手続き選択をする
メールアドレスの確認
内容を入力する
申し込みをする
問合せ先
午前
午後
病院・診療所
保険薬局
ドラッグストア
その他
入力例)123-4567は1234567と入力
入力例)012-345-6789 または 0123456789と入力
入力文字数: 0/ 2000
【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】
「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。
※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。
※一時保存した申込データを再度読み込みます。