様式第３号
年　　月　　日　　
　　　保健所長　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）

　　次のとおり廃止したので、理容師法第11条第２項の規定により届け出ます。
理容所の名称		
理容所の所在地		
確認年月日及び番号	年　　月　　日	第　　　　　　　号	
廃止の年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
廃止の理由		
　備考　理容所確認証を添付すること。