様式第２号
年　　月　　日　　
　　　保健所長　殿
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）

　　次のとおり変更したので、理容師法第11条第２項の規定により届け出ます。
理容所の名称		
理容所の所在地		
確認年月日
及び番号	年　　　月　　　日	第　　　　　　　　号	
変更事項		
変更年月日	　　　　年　　　月　　　日	
備考		
　備考
　　１　構造設備を変更した場合は、変更前後の状況を明らかにした平面図を添付すること。
　　２　新たに理容師を雇用した場合は、その者につき、結核、皮膚疾患その他厚生労働大臣が指定する伝染性疾病の有無に関する医師の診断書を添付し、理容師免許証又は理容師免許証明書を提示すること。
　　３　新たに管理理容師を置き、又は変更した場合は、その者につき、管理理容師講習会修了証書を提示すること。
　　４　理容所確認証に記載された内容に変更が生じた場合は、理容所確認証を添付すること。