年　　月　　日　　
　　　保健所長　殿
届出人住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

　　下記により変更したので、旅館業法施行規則第４条の規定により届け出ます。
記
　１　営業施設の名称
　２　営業施設の所在地
　３　許可年月日及び指令番号
　４　変更事項
　５　変更年月日
　備考　構造設備を変更したときは、変更前後の状況を明らかにする図面を添付すること。