様式第１号別紙

　１　構　造
　　　鉄筋コンクリート　木造モルタル　　木造　階建
　２　客　室
客室名	室数（室）	形態	床面積
(㎡)	定員（人）	浴室の
有　無	洗面所の
有　　無	便所の
有　無	
					有・無	有・無	有・無	
					有・無	有・無	有・無	
計								
　　　階層式寝台　　　　　　　　　　　　　　台
　　　寝具数　　　　　　　　　　　　　　　　組
　３　共同浴室
名　　　称									
男子用・女子用
・共用の別									
面　積(㎡)									
水栓の数（個）									
湯栓の数（個）									
打たせ湯の有無		有・無			有・無		
浴槽の名称									
設置している循環ろ過装置の名称及びろ過能力（ｍ3／時間）									
気泡発生装置（有の場合はその種類）	有・無
（）	有・無
（）	有・無
（）	有・無
（）	有・無
（）	有・無
（）	有・無
（）	有・無
（）	
４　共同浴室の使用水の種類
浴室の名称	水栓	湯栓	シャワー	打たせ湯	浴槽の名称	原　　湯	原　　水	

								

								

　５　客室浴室の使用水の種類
客室の区分	水栓	湯栓	シャワー	原湯	原水	循環ろ過装置使用の有無	
						有　・　無	
						有　・　無	
　６　貯湯槽の有無　有（　立方メートル）・無
　７　共同洗面所
設　置　階	設置数（箇所）	水栓数（個）	湯栓数（個）	使用水の種類	滅菌の有無	
					有　・　無	
					有　・　無	
					有　・　無	
計						
　８　客室の使用水の種類
客　室　の　区　分	種　　　　　　　類	滅　菌　の　有　無	
		有　・　無	
		有　・　無	
　９　調理場の使用水の種類
調　理　場　の　区　分	種　　　　　　　類	滅　菌　の　有　無	
		有　・　無	
		有　・　無	
　10　共同便所の便器数
設　置　階	男　　　　子　　　　用	女子用（個）	共　　　　　　　用	
	大便用（個）	小便用（個）		大便用（個）	小便用（個）	

計						
　11　その他