年　　月　　日　　
　　　保健所長　殿
証明者住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり旅館業の営業者について相続がありましたことを証明します。
記
　１　被相続人の氏名及び住所
　２　旅館業の営業者の地位を承継すべき相続人として選定された者の氏名及び住所