県証紙貼付欄	年　　月　　日　	
　　　保健所長　殿
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
旅館業営業者地位承継承認申請書
　　下記のとおり旅館業の営業者の地位の承継の承認を受けたいので、旅館業法第３条の３第１項の規定により申請します。
記
　１　合併により消滅する法人又は分割前の法人及び合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により旅館業を承継する法人の名称、事務所所在地及び代表者の氏名
　２　合併又は分割の予定年月日
　３　営業施設の名称及び所在地
　４　旅館業法第３条第２項各号に該当することの有無及び該当するときは、その内容
　備考　合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により旅館業を承継する法人の定款又は寄附行為の写しを添付すること。