興行場法施行条例に定める額の県証紙を貼ること。	年　　月　　日　	
　　　　保健所長　殿
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者氏名
年　　月　　日生　　

　
　次により興行場の経営をしたいので、興行場法第２条第１項の規定により申請します。

　１　興行場の名称
　２　興行場の所在地
　３　興行場の種別及び構造設備　　　　別紙のとおり
　４　興行場入場者定員
　５　仮設興行場にあつては、興行の期間及び日数
　（注）次の書類を添付すること。
１　法人にあつては、定款又は寄附行為の写し
　　２　興行場の構造設備を明らかにする平面図（縮尺明記のこと。）
３　興行場を中心とする100メートル半径の地域内の略図
　　４　営業用の建物及び敷地が他人の所有であるときは、所有者の承諾書