年　　月　　日　　
　　　保健所長　殿
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
年　　月　　日　生　　

　　次により興行場の営業を承継したので、興行場法第２条の２第２項の規定により届け出ます。
　１　被相続人との続柄
　２　被相続人の氏名及び住所
　３　相続開始の年月日
　４　興行場の名称及び所在地
　（注）次の書類を添付すること。
　　１　戸籍謄本又は不動産登記規則第247条第５項の規定により交付を受けた同条第１項に規定する法定相続情報一覧図の写し
　　２　相続人が２人以上ある場合において、その全員の同意により営業者の地位を承継すべき相続人として選定された者にあつては、その全員の同意書（別紙）のとおり。）