年　　月　　日　　

　　　保健所長　殿

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　　次により公衆浴場の営業を承継したので、公衆浴場法第２条の２第２項の規定により届け出ます。

　１　合併により消滅した法人の名称、事務所所在地及び代表者の氏名
　２　合併の年月日
　３　公衆浴場の名称及び所在地

　（注）合併後存続する法人又は合併により設立される法人の定款又は寄附行為の写しを添付すること。