年　　月　　日　　
　　　保健所長　殿
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日　生　
（法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名）

　　次により公衆浴場の営業を承継したので、公衆浴場法第２条の２第２項の規定により届け出ます。
　１　営業を譲渡した者の住所及び氏名
（法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名）
　２　譲渡の年月日
　３　公衆浴場の名称及び所在地
　(注)　次の書類を添付すること。
　　１　営業の譲渡が行われたことを証する書類
　　２　届出者が法人の場合にあつては、届出者の定款又は寄附行為の写し