県証紙貼付欄	年　　月　　日　	
　　　保健所長　殿
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　　

　　下記のとおり旅館業の経営許可を受けたいので、旅館業法第３条第１項の規定により申請します。
記
　１　営業施設の名称及び所在地
　２　営業の種別
　３　営業施設が旅館業法施行規則第５条第１項に該当するときは、その旨
　４　営業施設の構造設備の概要（別紙のとおり）
　５　旅館業法第３条第２項各号に該当することの有無及び該当するときは、その内容
　６　衛生管理に係る責任者の住所及び氏名

備考　次の書類を添付すること。
１　法人にあつては、定款又は寄附行為の写し
２　営業施設の構造設備を明らかにする図面（循環ろ過装置を設置する場合は、その循環の経路並びに旅館業法施行条例別表第１第４項第２号及び第３号の基準を満たすことが明示されたものであること。）
３　旅館業法施行条例別表第１第３項に規定する場合は、同項に規定する水質の基準に関する検査の結果を証明する書類