年　　月　　日　　
　　　保健所長　殿
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　
興行場経営許可申請書記載事項変更届
　　次により変更したいので、興行場法施行細則第４条の規定により届け出ます。
　１　営業施設の名称
　２　営業施設の所在地
　３　許可年月日及び指令番号
　４　変更事項
　５　変更年月日
　（注）
　　　構造設備を変更したときは、変更前後の状況を明らかにする図面を添付すること。