年　　月　　日　　
　　　保健所長　殿
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり営業したいので、クリーニング業法第５条第２項の規定により届け出ます。
記
無店舗取次店の名称		
業務用車両　	自動車登録番号又は車両番号		
	車両の保管場所		
営業区域		
営業開始の予定年月日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
営
業
者	氏名（代表者氏名）及び生年月日		　　　年 　　月 　　日生	
	本籍		
	住所		
	電話番号		
従事者数	　　　　　　　　　　　　　　　　人	
ク　リ　ー　ニ　ン　グ　師	本籍		
	住所		
	氏名及び生年月日		　　　年 　　月 　　日生	
	免許証交付
年月日及び番号	　　　年　　月　　日交付	　　　県　第　　　　　号	
	本籍		
	住所		
	氏名及び生年月日		　　　年 　　月 　　日生	
	免許証交付
年月日及び番号	　　　年　　月　　日交付	　　　県　第　　　　　号	
指定洗濯物
取扱いの有無	有　　　　　　　　　　　無	
業務用車両の構造の概要	
　備考　法人にあつては、定款又は寄附行為の写しを添付すること。