様式第４号
年　　月　　日　　
　　　保健所長　殿
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者氏名　　　　　　　　　
（電話番号　　　　　　　　　　　　　　）　　
クリーニング所（無店舗取次店）変更届
　　下記のとおり変更したので、クリーニング業法第５条第３項の規定により届け出ます。
クリーニング所の名称
（無店舗取次店の名称）		
クリーニング所の所在地
（業務用車両の自動車登録番号又は車両番号）		
確認証番号及び年月日	指令　　第　　　　　号	年　　月　　日	
変更事項		
変更年月日	年　　　月　　　日　　　	
備考		
　　構造設備を変更したときは、平面図を添付のこと。