年　　月　　日　　
県証紙貼付欄	　　　　保健所長　殿	
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　）　　

　　下記のとおり開設したいので、クリーニング業法第５条第１項の規定により届け出ます。　　　　　　　　　　　　　　　（表）
クリーニング所の名称		
クリーニング所の所在地		
クリーニング所開設の予定年月日		
構　造　及　び　設　備　の　概　要　等		洗場	仕上場	受渡し場
（取次所）	
	面積	平方メートル	平方メートル	平方メートル	
	床の材料				
	側壁の材料				
	側壁の高さ	メートル	メートル	メートル	
	水洗洗浄施設	型式　　　基			
	ドライ洗浄施設	型式　　　基			
	脱水機	台			
	排水設備				
	給水設備	有　　無			
	カウンター			有　　無	
	薬品格納設備				
	器具格納設備				
	未洗濯物格納設備				
	未仕上品格納設備				

	仕上品格納設備				
	採　　光・照　　明	ワット　　個	ワット　　個	ワット　　個	
	流水式手洗い設備	有　　無	有　　無	有　　無	
	機械換気設備	種類	種類	種類	
	指定洗濯物格納設備				
	消毒設備				
	乾燥方法		
	住居等との区隔状況		
	使用水	水道水・井戸水・その他（　　　　　　　）	
	汚水処理方法	下水・浄化装置・その他（　　　　　　　）	
備考		

（裏）
営　業　者	氏名（代表者名）
生年月日		年　　　月　　　日生	
	本籍		
	名称		
	住所		
管　理　人	氏名
生年月日		年　　　月　　　日生	
	本籍		
	住所		
ク　リ　ー　ニ　ン　グ　師	本籍		
	住所		
	氏名
生年月日		年　　　月　　　日生	
	免許証交付
年月日及び番号	年　　　月　　　日	県　第　　　　　　　　　号	
	本籍		
	住所		
	氏名
生年月日		年　　月　　日生	
	免許証交付
年月日及び番号	年　　　月　　　日	県　第　　　　　　　　　号	
従事者数	　　　　　　　　　　　　　　　　人	
営業形態
（該当番号を○で囲むこと。）	１ 取　次　所
この場合における洗濯物の処理を行うクリーニング所
名　称
所在地
２ 上記以外のクリーニング所	
指定洗濯物
取扱いの有無	有　　　　　　　　　　　　　無	
　備考　　次の書類を添付すること。
　　　　　(1) 法人にあつては、定款又は寄附行為の写し
　　　　　(2) 営業施設の構造設備を明らかにする平面図
　　　　　(3) 営業施設の付近見取図