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※添付ファイルは一度パソコンに保存してから開くようにしてください。
手続き名
【健康福祉企画課】結核医療費公費負担申請書
説明
概要
結核患者と認定された場合､感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律に基づき医療費の一部を公費で負担しますが、その際の申請に使用します。県内に居住する結核患者の方、又はその保護者が対象です。
申請書には、診断書も含まれていますので、診断書の部分は医療機関で記入していただくことになります。
申請書以外に提出する書類
1 エックス線直接写真（申請前3か月以内に撮影したもの）。
2 自己負担認定に必要な書類（第37条第1項の規定による申請の場合のみ）。
受付期間 随時
受付窓口・お問合せ先
患者の居住地を管轄する保健所
・村山保健所 感染症対策担当 TEL 023-627-1105
・最上保健所 感染症対策担当 TEL 0233-29-1268
・置賜保健所 感染症対策担当 TEL 0238-22-3002
・庄内保健所 感染症対策担当 TEL 0235-66-4920
◆山形市の中核市移行に伴い、山形市内所在の医療機関については山形市保健所に届出を行ってください。
備考
医療機関の方は、別添の「結核医療費公費負担申請に関するお願い」（下欄掲載）「結核医療公費負担申請の留意事項」（下欄掲載）により診断書を記入してください。なお、詳しくは、最寄りの保健所にお問合せください。
公開期間
2020年03月25日 00時00分 ～
問い合わせ先情報
問い合わせ先
電話番号
FAX番号
メールアドレス
ダウンロードファイル
ダウンロードファイル1
結核医療費公費負担申請書.pdf
ダウンロードファイル2
結核医療費公費負担申請に関するお願い.pdf
ダウンロードファイル3
結核医療公費負担申請の留意事項.pdf
※ダウンロードファイルをクリックして、ファイルをダウンロードしてください。