【准看護師免許申請書】

○概要
准看護師試験に合格した方で、准看護師免許を受けようとする場合に使用します。住民票による住所地の都道府県知事に申請します。


○申請書以外に提出する書類

1 診断書（様式あり）（発行の日から1か月以内のもの）

2 戸籍抄（謄）本 又は 住民票の写し（発行の日から6か月以内のもの）
※住民票については、本籍が記載されており、マイナンバーの記載の無いものに限る。
※出願後に本籍又は氏名の変更があった場合、もしくは免許証の氏名に旧姓の併記を希望する場合は、住民票ではなく本籍または氏名の変更経過が確認できる戸籍抄（謄）本の提出が必要。

3 合格証書の写し（保健所で原本照合のうえ、写しを添付します）
※　山形県で実施した准看護師試験に合格した方で、申請書に合格した准看護師試験の試験日等を記載した場合は不要。

4 罰金以上の刑に処せられたことがある場合、次の書類を添付。
ア　刑にかかる判決謄本又は略式命令書
イ　刑にかかる領収証書（紛失した場合は検察庁発行の「罰金納付済証明」又は支払った旨の自己申述書）
ウ　略歴書（任意様式）
エ　反省文（任意様式）


○手数料　山形県証紙　5,600円



【准看護師籍訂正・免許証書換え交付申請書】

○概要
准看護師の免許を受けた方で、本籍地都道府県名、氏名等准看護師籍の登録事項に変更を生じた場合に准看護師籍の訂正及び免許証の書換交付を申請する手続きです。

○申請書以外に提出する書類
1 変更事項を証する戸籍抄本（又は謄本）
（発行の日から6か月以内のもの。）

2 免許証

3 遅延理由書（提出期限（変更を生じた日の翌日から起算して30日以内）を過ぎている場合）

○山形県の准看護師免許の場合の手数料　山形県証紙　3,400円
他都道府県の准看護師免許を有する方で、就業地または住所地が山形県内にある方は、山形県を経由して准看護師免許を受けた都道府県に申請書類を送付することになります。手数料については、各都道府県で異なりますので、受付窓口で確認のうえ、郵便為替で御用意ください。



【准看護師免許証再交付申請書】

○概要
准看護師の免許を受けた方で、准看護師免許証を亡失又はき損した場合に准看護師免許証の再交付を申請する手続きです。

○申請書以外に提出する書類
1 戸籍抄（謄）本 又は 住民票の写し（発行の日から6か月以内のもの。）
※住民票については、本籍が記載されており、マイナンバーの記載のないものに限る。

2 免許証（き損の場合のみ）


○山形県の准看護師免許の場合の手数料　山形県証紙　4,100円
他都道府県の准看護師免許を有する方で就業地または住所地が山形県内にある方は、山形県を経由して准看護師免許を受けた都道府県に申請書類を送付することになります。手数料については、各都道府県で異なりますので、受付窓口で確認のうえ、郵便為替で御用意ください。



【共通事項】
○免許申請の書き方について
文字はかい書で正確に記入してください。
本籍は都道府県名のみ記入してください。

○山形県証紙について
県証紙は、絶対に消印しないでください。

○受付期間
随時

○受付窓口
村山保健所保健企画課医薬事室　TEL 023-627-1182
最上保健所保健企画課企画調整・地域医療担当　TEL　0233-29-1257
置賜保健所保健企画課医薬事担当　TEL 0238-22-3872
庄内保健所保健企画課医薬事担当　TEL 0235-66-4738

○お問合せ先
各受付窓口 又は健康福祉部地域医療支援課　TEL　023-630-3159