以下の注意事項をご確認のうえ、申請フォームの入力へお進みください。

こちらは保険適用となった不妊治療費に対する助成金の申請フォームです。
制度の詳細な内容や必要書類等については、以下URLから山形県不妊治療費助成制度のホームページをご確認ください。
https://www.pref.yamagata.jp/010004/20220610funin.html

申請内容に不備がある場合、申請を受け付けられないことがありますので、期限に余裕をもって申請いただきますようお願いいたします。

【申請フォームの入力前に必要な準備】
以下の書類は、添付資料として画像データをアップロードしていただきます。
必要な書類を事前にスマートフォン等で撮影またはスキャナ等で取込みをしてから申請フォームの入力にお進みください。
書類は１枚ずつ、全体が写るように撮影をお願いします。
画像データが鮮明でない場合や申請に必要な情報を確認できない場合は、再提出をお願いすることがあります。必ずアップロードする前に画像データをご確認ください。
（添付できるファイル形式：JPEG、JPG、PNG、PDF、ZIP）
(添付できるファイルの合計サイズ：100MB）

【必要書類】
（１）【必須】医療機関発行の領収書と医療費明細書
（２）【領収書を提出できない場合のみ】医療機関記載の不妊治療（生殖補助医療）費助成事業治療証明書及び医療費明細書
（３）【必須】申請する治療を行った日に山形県内に住所を有していることが確認できる書類
※住民票抄本等（申請する治療日以降で３か月以内に発行されたもの。）
※マイナンバーの記載は不要です。
※治療日以降に県外へ住民票の異動があった場合は、治療を行った日の住所が記載された戸籍の附票
（４）【必須】申請者の口座情報が確認できるもの
※通帳見開き1ページ目
※通帳がないインターネット銀行等の場合は、口座情報（金融機関名・支店名（支店番号）・口座番号・口座名義）が記載された画面等

【助成金の決定及び振込について】
　概ね、申請を受理した月の翌月下旬頃に決定通知書が送付されます。月末に申請書に記載された口座に振り込みます。ただし、申請の確認等により振り込みが遅くなる場合があります。