令和８年度桜井市高齢者定期予防接種（市内受託医療機関接種）
自己負担金免除申請（必ず接種前の申請をお願いします）
　　　
＜このフォームで手続きできる人・用意するもの＞
・市民税非課税世帯に該当する人（接種する人と同一世帯の人全員が市民税非課税の人）
・市内受託医療機関（市ホームページに掲載しています）にて予防接種をされる人
・接種日に本市に住民登録がある人
申請者の〇本人確認書類・本人と同世帯の人以外は〇委任状をご準備ください。
施設の職員が代理人となる場合は、委任状及び代理人となる職員の職員と確認できる書類（職員証や名札、在籍証明書）と、代理人の本人確認書類が必要です。

・予診票等の郵送に１０日程かかります。病院での予防接種受診日が近い方は、本人確認書類を持参のうえ、桜井市役所けんこう増進課窓口での申請をお願いします。（また、市外医療機関で予防接種される人は、事前にけんこう増進課窓口での手続きが必要です。）※生活保護受給者は、市内医療機関受診では、「生活保護費受給者証兼委任証」を提示してください。

令和８年１月１日以降に桜井市に転入した人は、税情報の確認が必要なため、けんこう増進課の窓口に本人確認書類を持参し、手続きをしてください。（電話・インターネット・郵送での手続きはできません。）

＜高齢者インフルエンザワクチン・高齢者コロナワクチン接種期間＞
令和８年１０月１日（木）～令和9年１月３１日（日）
・高齢者インフルエンザワクチン・高齢者コロナワクチン自己負担金免除の電子申請は、令和８年９月１４日より受け付けます。自己負担金免除書類（無料予診票）の発送開始は令和８年９月２４日です。
・対象者
接種日にて本市に住民登録がある方で下記1.2のいずれか。
1.接種日時点で６５歳以上の人。
2.６０歳～６４歳で心臓・腎臓・呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活活動が極度に制限される程度の障害を有する人・ヒト免疫不全ウイルスにより免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有する人で身体障害者手帳１級相当の人。

〇高齢者帯状疱疹・高齢者肺炎球菌の対象者で対象期間内の方の自己負担金免除申請についても、市民税非課税世帯該当・市内受託医療機関での接種の場合、こちらのフォームで自己負担金免除申請が可能です。（市外医療機関は、事前にけんこう増進課窓口での手続きが必要）
＜高齢者帯状疱疹ワクチン＞
・対象者
接種日に本市に住民登録があり下記1.2.3いずれか
1.年度内に65歳を迎える人（昭和36年4月２日～昭和37年４月１日）
2.６０歳～６４歳でヒト免疫不全ウイルスにより免疫の機能の障害があり日常生活がほとんど不可能な程度の障害（身体障害者手帳１級相当）を有する人
3.令和８年度に70歳、７５歳、８０歳、８５歳、９０歳、９５歳、１００歳になる人
注：過去に帯状疱疹ワクチンを接種したことがある人は対象外です。（医師が必要と判断した場合は除く。）
＜高齢者肺炎球菌ワクチン＞
・対象者
接種日に本市に住民登録があり下記1.2.いずれか
1.接種時点で65歳の人
2.６０歳～６４歳で心臓、腎臓、呼吸器の機能の障害またはヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害（身体障害者手帳１級相当）を有する人
注：過去に帯状疱疹ワクチンを接種したことがある人は対象外です。（医師が必要と判断した場合は除く。）
＜下記に同意のうえお申し込み下さい＞
○このフォームに入力いただいた個人情報等は桜井市が管理し、目的以外には使用しません。また、世帯の市民税非課税の市が必要とする税情報を確認します。○申請内容を確認後、免除の対象であれば、無料の接種予診票をお送りします。確認の結果、該当しない場合は、郵送もしくはメール・電話等でその旨をお伝えします。〇この申請では、病院の予約はお取りできません。予防接種日の予約はご自身で各医療機関へお願いします。