この「予防接種依頼書」は下記の市町村以外の医療機関等で接種する場合に必要なものです。
高槻市、豊中市、茨木市、吹田市、摂津市、箕面市、池田市、豊能町、能勢町及び島本町
上記の市町村以外の医療機関等で接種する場合、「予防接種依頼書」での接種が可能であるかを、事前に接種する医療機関や接種する自治体にお問合せください。
接種が可能でしたら接種する前に「予防接種依頼書」を申請してください。
※依頼書の申請がない方へは償還払いができない場合がありますので、ご注意ください。
※高槻市、豊中市、茨木市、吹田市、摂津市、箕面市、池田市、豊能町、能勢町及び島本町の委託医療機関でインフルエンザ及び新型コロナウイルス感染症予防接種を受ける場合、予防接種依頼書は不要です。
※予防接種依頼書発行申請は、簡易電子申込による申請期間は令和７年９月22日～令和８年１月２6日までです。
※申請期間外の申請は無効となります。
※高槻市長宛の依頼書は必要ありませんので、高槻市長宛の申請は無効となります。