１．予診票等について
・インフルエンザ予防接種については、今年度６５歳以上となる方へは９月下旬頃に個別通知を実施しています。原則個別通知している予診票及び接種済証を使用するよう、ご家族に届けていただく等の対応をお願いいたします。
・やむを得ない事情がある場合は、接種される方のリストを添付して申請してください。
・新型コロナウイルス予防接種については、予診票等の個別通知は実施していません。接種される方のリストを添付して申請してください。
・リストについては任意の様式をご利用いただくか、以下の「接種予定者リスト」をダウンロードの上、必要事項を入力して申請してください。

２．接種医師名の提出について(徳島県老人保健施設協議会会員施設のみ)
・以下の「予防接種実施医師名記入様式」をダウンロードの上、必要事項を入力して申請してください。
・提出後に、接種医師が追加となる場合は、再度ご提出をお願いいたします。

注意事項
・予診票等は申請後１～２週間で各施設に送付します。
・申請していただいた項目について確認を要する場合、担当者へ電話をすることがあります。
・申込後に受付メールが届きます。
・添付可能な拡張子：doc , docx , pdf , png , jpeg , jpg , xls , xlsx