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※添付ファイルは一度パソコンに保存してから開くようにしてください。

選択中の手続き名： 乳・子宮がん医療機関検診申請

問合せ先

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説明
受付時期
2025年3月13日16時55分 ～ 随時
問い合わせ先
大子町健康こども政策課
電話番号
0295-72-6611
FAX番号
メールアドレス
kenkou01@town.daigo.lg.jp
医療機関での子宮がん・乳がん検診について
【修正後】電子申請用医療機関婦人科検診記事.pdf

※印があるものは必須です。
◎印があるものは基本4情報読取済です。
▲印は選択肢の結果によって入力条件が変わります。
乳・子宮がん医療機関検診申請書
 年 月 日
大子町長　　　　様
申請者 氏名 ※氏： 名：
住所 ※
電話番号 入力例）012-345-6789 または 0123456789と入力
※
　乳・子宮がん医療機関検診を受けたいので、次のとおり申請します。
ふりがな（平仮名） ※
受診者氏名 ※氏： 名：
生年月日（年齢） ※ 年 月 日　※（歳）
住所 ※
受診医療機関 乳がん検診    
 
   
子宮がん検診   
   
確認項目 乳がん検診 ▲ 
※1～4がある場合は、検診対象外となります。
子宮がん検診 ▲ 
※以上の内容に当てはまらない場合、検診対象外となります。
同意書
※ 
※ 年 月 日
受診者氏名 ※氏： 名：
大子町長　　　　様
※町記載　【交付番号：　　　　】
課長 課長補佐 確認者 起案者
本手続きでは、ブラウザから利用者のIPアドレスを取得します。
本サービスを運用する構成団体（茨城県及び茨城県内の市町村）は、
取得したIPアドレスを警察等の法的機関へ提供する場合があります。
上記をご理解頂けましたら、確認へ進んでください

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。