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選択中の手続き名： 令和8年度　高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種

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説明
【高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種 】
接種対象者は、勝浦町に住民票がある方のうち、１または２に該当し、接種を希望される方です。
１：接種日において65歳以上の方
２：60歳から64歳の方で、心臓、腎臓又は呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活活動が極度に制限される程度の障害がある方及びヒト免疫不全ウイルスにより免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害がある方（主治医にあらかじめ接種について相談しておいてください）

【ご注意ください！】
接種対象者２を除き、６５歳未満の方はこの事業の対象にはなりません！！
接種をご希望の方は直接、医療機関へお問い合わせください。

■このフォームでは最大3名まで入力が可能です。複数名の申し込みにつきましては、本人の同意を得たこととします。あらかじめ、ご了承ください。
■電子申請による申込期限：令和8年9月25日（金）までです。
■自己負担金：4,000円（ただし、生活保護世帯の方は無料）

※申込の際に入力いただいた個人情報は、予防接種にかかる受付の目的以外には使用しません。
※勝浦病院での接種をご希望の方は、接種人数に限りがありますので、人数超過をした際はご希望いただいた接種日とは異なる日を後日ご連絡させていただく場合があります。ご了承ください。
受付時期
2026年9月7日13時00分 ～ 2026年9月25日23時59分
問い合わせ先
勝浦町役場　福祉課
電話番号
0885-42-1502
FAX番号
0885-42-3028
メールアドレス
fukusi@town.katsuura.i-tokushima.jp

申し込み人数を選んでください
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申込される方の氏名 を入力してください。 必須
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必須
必須
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郵便番号
を入力してください。 必須
送り間違え防止のため番地、建物名、部屋番号まで入力してください。
住所
を入力してください。 必須
確認したいことがあれば、役場福祉課から連絡する場合があります。
電話番号
ご希望の接種場所を選択してください。 必須
※町外医療機関で接種をご希望の方で、早めに関係書類が必要な方は、直接役場福祉課へお申し込みください。
ご希望の接種場所を選択してください。

◆勝浦病院で接種を希望される方◆

接種日を選択してください（高齢者新型コロナワクチン） 必須
※対象地区の接種日でなくても接種は可能です。都合の良い日を選択してください。
接種日を選択してください（高齢者新型コロナワクチン）

【２人目】申込される方の氏名 を入力してください。 必須
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必須
必須
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郵便番号
を入力してください。 必須
送り間違え防止のため番地、建物名、部屋番号まで入力してください。
住所
を入力してください。 必須
確認したいことがあれば、役場福祉課から連絡する場合があります。
電話番号
【２人目】ご希望の接種場所を選択してください。 必須
※町外医療機関で接種をご希望の方で、早めに関係書類が必要な方は、直接役場福祉課へお申し込みください。
【２人目】ご希望の接種場所を選択してください。

◆勝浦病院で接種を希望される方◆

【2人目】接種日を選択してください（高齢者新型コロナワクチン） 必須
※対象地区の接種日でなくても接種は可能です。都合の良い日を選択してください。
【2人目】接種日を選択してください（高齢者新型コロナワクチン）

【３人目】申込される方の氏名 を入力してください。 必須
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を入力してください。 必須
送り間違え防止のため番地、建物名、部屋番号まで入力してください。
住所
を入力してください。 必須
確認したいことがあれば、役場福祉課から連絡する場合があります。
電話番号
【３人目】ご希望の接種場所を選択してください。 必須
※町外医療機関で接種をご希望の方で、早めに関係書類が必要な方は、直接役場福祉課へお申し込みください。
【３人目】ご希望の接種場所を選択してください。

◆勝浦病院で接種を希望される方◆

【３人目】接種日を選択してください（高齢者新型コロナワクチン） 必須
※対象地区でなくても接種は可能です。都合の良い日を選択してください。
【３人目】接種日を選択してください（高齢者新型コロナワクチン）

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  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

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