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選択中の手続き名: 健(検)診申し込み受け付けフォーム

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説明
健(検)診の申し込み受け付けフォームです。
【日にち、場所】
●令和8年10月25日(日)
 パルナス
●令和8年11月28日(土)
 パルナス、小泊支所(漁火センター)

【受付時間】
●10月25日9:00~9:30
●11月28日9:00~12:00
受付時期
2026年9月7日16時20分 ~ 2026年10月6日23時59分
問い合わせ先
町民課 健康推進係
電話番号
0173572111
FAX番号
メールアドレス

健(検)診申し込み受け付け

【集団健(検)診】
令和8年10月25日(日)パルナス
【大腸がん検診のみ】
令和8年11月28日(土)
パルナス、小泊支所(漁火センター)
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例)昭和50年1月1日生まれ→19750101
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  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

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