申込
選択中の手続き名：
あなたの生活習慣ふり返りシート
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- 説明
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普段の生活習慣を振り返ってみて、あてはまる項目を選択してください
- 受付時期
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2026年10月16日12時00分
～
2027年2月28日23時59分
- 問い合わせ先
- 町民課 健康推進係
- 電話番号
- 0173572111
- FAX番号
- メールアドレス
-
今年度の健診後、過ごし方に変化はありましたか？あなたの取り組んでいることや改善されたこと是非、教えてください。（所要時間５～10分）
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氏名
を入力してください。
必須
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を入力してください。
必須
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数字を入力する場合は、西暦で入力してください。
例）昭和50年1月1日生まれ→19750101
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を選択してください。
必須
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を選択してください。
必須
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を選択してください。
必須
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を選択してください。
必須
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を選択してください。
必須
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を選択してください。
必須
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を選択してください。
必須
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を選択してください。
必須
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を選択してください。
必須
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を選択してください。
必須
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を選択してください。
必須
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を選択してください。
必須
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を選択してください。
必須
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飲酒 １４
を選択してください。
必須
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飲酒 １５
を選択してください。
必須
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飲酒 １６
を選択してください。
必須
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を選択してください。
必須
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その他 １８
を選択してください。
必須
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-
病院受診が必要となった方
必須
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を入力してください。
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測定・計測は、可能な範囲で大丈夫です。
※ここには入力しないでください
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を入力してください。
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例：120/60mmHgであれば、「120」と入力してください
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を入力してください。
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例：120/60mmHgであれば、「60」と入力してください
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を入力してください。
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※入力は小数点第一位まで
例：70.5kgは「70.5」と入力してください
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を入力してください。
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※入力は小数点第一位まで
例：70.5cmは「70.5」と入力してください
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◎食事や運動、その他体調に関するご相談などありましたら、お書きください。
返信が必要な方は、連絡先もお願いします。
入力文字数：
0
/
1000
選択肢の結果によって入力条件が変わります
入力中のデータを一時保存・読み込み
【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】
- ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
- ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
- ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
- ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。
「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。
※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。
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※一時保存した申込データを再度読み込みます。