※こちらのページは、
有効期間：令和6年8月1日～令和7年7月31日までの　
限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証を発行するための申請フォームです。
　
　病気やケガなどで入院することになり、これから高額な医療費がかかってくることが予め分かっている場合、条件を満たせば申請により「限度額適用認定・標準負担額減額認定証」を取得できます。
　「限度額適用認定・標準負担額減額認定証」を病院の窓口に提示すれば、請求される医療費が高額療養費制度の１か月の自己負担限度額（所得区分に応じた額）までとなります。

【注意事項】
・70歳以上75歳未満の方で所得区分が「一般」「現役並み3」の場合は、保険証・資格確認書の提示で自己負担限度額までの計算をしますので申請不要です。
・国民健康保険税に未納がある世帯の方は、認定されない場合があります。
・同一世帯内の国民健康保険加入者で、所得不明者がいる場合は、限度額適用認定・標準負担額減額認定証の発行ができません。
・有効期限は、申請月の１日（資格取得日が申請月と同月であれば資格取得日）から７月末までです。７月末までに７０歳になられる方は誕生月の月末（１日生まれの方は前月末）、７月末までに７５歳になられる方は誕生日の前日がそれぞれ有効期限になります。
前月にさかのぼっての申請はできません。
・郵送のため、お手元に届くまでに数日かかります。


申請には以下の添付書類が必要となります。カメラ等で撮影し画像を添付してください。
１.減額対象者の国民健康保険保険証・資格確認書・資格情報のお知らせ
２.申請者の公的身分証明書※
（病院や施設の職員等が代理で申請されるときは、公的身分証明書のほかに、
　職員証等の所属が分かるものも併せて添付してください）

※なお、顔写真入りの公的身分証明書の場合は１点、
顔写真なしの公的身分証明書の場合は２点組み合わせてください。

▼ 顔写真入りの公的身分証明書（1点）
　・マイナンバーカード
　・運転免許証
　・パスポートなど

▼ 顔写真なしの公的身分証明書（2点組み合わせ）
　・健康保険被保険者証
　・介護保険証
　・年金手帳など

【（参考）マイナ保険証（健康保険証利用登録がされたマイナンバーカード）で医療機関等を受診する場合】
　マイナ保険証を利用する場合は、限度額適用認定証がなくても、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。（マイナ保険証を利用する場合は、限度額適用認定証の事前申請は必要ありません）
　マイナ保険証の利用もぜひご検討ください。