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選択中の手続き名： 【医療機関】新型コロナ後遺症の診療を行う医療機関の募集及び公表（令和6年4月1日以降）

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説明
　本県の保健医療行政の推進につきまして、日頃から御理解と御協力をいただき厚く御礼申し上げます。
　県では、後遺症等を抱える県民が必要な医療を受けられるよう、その症状等に応じて御対応いただける医療機関の案内等を行いたいと考えております。
　つきましては、後遺症の診療を行い、栃木県のホームページにおける公表や相談窓口等での案内、他医療機関からの紹介等に御協力いただける医療機関を募集いたしますので、御応募くださるようお願い申し上げます。
受付時期
2024年4月1日0時00分 ～ 随時
問い合わせ先
栃木県保健福祉部感染症対策課
電話番号
028-623-2833
FAX番号
メールアドレス

必須
御回答者様の所属部署及び役職、氏名を入力してください。

例　事務部　事務長　栃木　太郎
御回答者様のメールアドレスを入力してください。

※登録内容の確認のほか、後遺症の相談が可能な医療機関の一覧表に関するお知らせの送付などに利用しますので、可能な限り入力をお願いします。
メールアドレス
必須
貴医療機関が所在する市町村を選択してください。
必須
貴医療機関の住所（市町村名を除く）を入力してください。

例　住所が「宇都宮市塙田1-1-20」の場合、「宇都宮市」を除いた「塙田1-1-20」のみ入力してください。
必須
貴院の医療機関名を入力してください。
（正式名称で入力をお願いします。）

例　医療法人○○　とちまるクリニック
必須
貴院の医療機関名のフリガナをカタカナで入力してください。

例　イリョウホウジン　マルマル　トチマルクリニック
必須
貴医療機関が標榜する診療科名を入力してください。
（複数ある場合は、後遺症の診療に関係する主な診療科名のみ記載してください。）

例　内科、小児科
必須
貴医療機関の電話番号を入力してください。
（患者が問合せする際の電話番号を入力してください。）
電話番号
対応可能な症状必須
貴医療機関で対応可能な症状を次の中からすべて選択してください。（複数選択可）
対応可能な症状


事前予約の要否
受診の際に事前予約が必要な場合は「要」にチェックを入れてください。
事前予約の要否

貴医療機関のホームページのURLを入力してください。
受診に当たって特記事項がある場合は入力してください。
（ない場合は空欄でかまいません。）
公表等の可否必須
貴医療機関について、公表や案内が【不可】なものがありましたら該当する選択肢のチェックを外してください。

１ 栃木県のホームページ
　 新型コロナの後遺症の診療を行う医療機関として掲載します。（一覧表）
２ 栃木県の相談窓口
　 新型コロナの相談窓口（受診・ワクチン相談センター等）や保健所等に問合せがあった場合にのみ貴医療機関を案内します。
３ 他医療機関への情報提供
　 新型コロナの後遺症の診療を行う医療機関として、他の医療機関へ情報提供します。
公表等の可否

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。