がん検診（大腸がん、乳がん、子宮頸がん）無料クーポン券の発行・再発行の申込フォームです。
がん検診無料クーポン券を紛失した方や、対象者で朝霞市に転入された方は、こちらの申込フォームをお使いください。申し込み後、おおよそ２週間以内に発行し、ご自宅に郵送します。

対象者：朝霞市に住民登録があり、以下の生年月日に該当する方。
※確認のため、住民基本台帳を閲覧します。

〇子宮頸がん（女性）
２０歳　平成１７年４月２日～平成１８年４月１日
２５歳　平成１２年４月２日～平成１３年４月１日
３０歳　平成　７年４月２日～平成　８年４月１日
３５歳　平成　２年４月２日～平成　３年４月１日

〇子宮頸がん・乳がん・大腸がん（女性）、大腸がん（男性）
４０歳　昭和６０年４月２日～昭和６１年４月１日

〇乳がん・大腸がん（女性）、大腸がんのみ（男性）
４５歳　昭和５５年４月２日～昭和５６年４月１日
５０歳　昭和５０年４月２日～昭和５１年４月１日
５５歳　昭和４５年４月２日～昭和４６年４月１日
６０歳　昭和４０年４月２日～昭和４１年４月１日

※医療機関の予約状況等により、がん検診無料クーポン券がすぐに必要な方は、お問い合わせ先までご連絡ください。本人確認のうえ、保健センターにて直接お渡しすることができます。