秩父市立病院でのインフルエンザ予防接種（成人向け）の申込フォームです。
※このフォームは当院の患者ID（診察券に記載されている番号）をお持ちの方限定です。
当院の患者IDをお持ちでない方は、お手数をおかけしますが、当院受付にてご予約ください。
※ご利用の前に、メールの受信設定をご確認ください。
ドメイン「～@apply.e-tumo.jp」からのメールが受信できるようにしてください。
【対象者】
小児（中学3年生以下の方）
※成人の方は別のフォームがありますので、そちらからお申し込みください。
【料金】
中学３年生の方：1,200円
※生活保護を受給中の方については、無料になります。
※秩父郡市以外に住所のある方は、お住まいの自治体の示した金額によります。
中学３年生以外の方：4,850円（1回）
【接種回数】
1回目の接種時の年齢により、接種回数が異なります。
・生後6か月～12歳：2回（接種間隔を2～4週間空ける。）
・13歳以上：1回
【同伴者の方の接種希望】
同伴者の方1名に限り、同時にインフルエンザ予防接種を受けられます。