越谷市外で高齢者インフルエンザ、高齢者新型コロナ、高齢者肺炎球菌及び高齢者帯状疱疹を接種される方への予診票申請フォームとなります。
接種する病院により、接種時の手続き方法が変わります。
＊相互乗り入れ接種協力医療機関で接種される方
予診票を送付いたします。
＊相互乗り入れ接種協力医療機関以外で接種される方
予診票に加え予防接種依頼書等その他関係書類を併せて送付いたします。
接種時に費用を全額負担後、越谷市に接種費用の請求をしてください。自己負担額は各予防接種により変わりますので、届いた請求書の限度額欄をご確認ください。