申請者必須

申請者の氏名または、法人名を入力してください。

申請者

氏名

氏：  
名：

法人名

法人名：

代表者氏名

法人その他の団体の場合のみ入力してください。

代表者氏名

氏  
名

郵便番号 必須

郵便番号

入力例）123-4567は1234567と入力

住所必須

入力例）XX県XX市XX1-1-1

住所

電話番号

電話番号

入力例）012-345-6789は0123456789と入力

浄化槽の使用を開始したので、浄化槽法第１０条の２第１項の規定により、次のとおり報告します。

浄化槽の種類必須

トイレの排水のみを処理する浄化槽は、単独処理浄化槽を選択してください。
トイレ・台所・浴室・洗面所・洗濯機などの排水をすべて処理する浄化槽は、合併処理浄化槽を選択してください。

浄化槽の種類

単独処理浄化槽

合併処理浄化槽

浄化槽の規模

浄化槽の処理対象人員（大きさ）は、何人槽用ですか。

人槽

浄化槽の処理能力

浄化槽の日平均汚水処理量（処理能力）を入力してください。

ｍ3／日

設置場所必須

入力例）・住居表示（地番）　ＸＸ1-1-1（ＹＹＹＹ-Ｚ）
　　　　　・〇号棟又は〇区画などがある場合は、末尾に併せて入力してください。
　　　　 　　　ＸＸ1-1-1（ＹＹＹＹ-Ｚ）〇号棟

久喜市

建築物の種類必須

居住用住宅の場合は、専用住宅を選択してください。
専用住宅に店舗・事務所・工場などが併設している場合は、店舗併用住宅を選択してください。
その他の場合は、アパート・店舗・事務所・工場を選択してください。

建築物の種類

専用住宅

店舗併用住宅

アパート・店舗・事務所・工場

建築物の名称

建築物の種類で、店舗併用住宅又はアパート・店舗・事務所・工場を選択した方は、店舗名などの名称を入力してください。

浄化槽の使用開始日 必須

浄化槽の使用を開始した日を入力してください。
西暦入力です。

浄化槽の設置届出日

浄化槽の設置届を提出した日を入力してください。
わからない場合は、空欄としてください。
西暦入力です。

保守点検業者名必須

浄化槽を１年に３～４回点検することが、浄化槽法に定められています。
業者が決まってない場合は、【未定】と入力してください。
業者がわからない場合は、浄化槽担当へご連絡ください。

清掃業者名必須

浄化槽を１年に１回以上清掃することが、浄化槽法に定められています。
業者が決まっていない場合は、【未定】と入力してください。
業者がわからない場合は、浄化槽担当へ連絡してください。

報告日 必須

本日の年月日を入力してください。
西暦入力です。

備考

浄化槽を使用する場合は、浄化槽法により「保守点検」「清掃」「法定検査」の３つを行うことが義務付けられています。
公共用水域等の水質及び生活環境を保全するためにも、浄化槽法を遵守されますようお願いいたします。