申請者必須

申請者の氏名または、法人名を入力してください。

申請者

氏名

氏：  
名：

法人名

法人名：

代表者氏名

法人その他の団体の場合のみ入力してください。

代表者氏名

氏  
名

郵便番号 必須

郵便番号

入力例）123-4567は1234567と入力

住所必須

入力例）XX県XX市XX1-1-1

住所

電話番号

電話番号

入力例）012-345-6789は0123456789と入力

浄化槽管理者を変更したので、浄化槽法第１０条の２第３項の規定により、次のとおり報告します。

浄化槽の種類必須

トイレの排水のみを処理する浄化槽は、単独処理浄化槽を選択してください。
トイレ・台所・浴室・洗濯機などの排水をすべて処理する浄化槽は、合併処理浄化槽を選択してください。

浄化槽の種類

単独処理浄化槽

合併処理浄化槽

設置場所必須

入力例）・住居表示（地番）　ＸＸ1-1-1（ＹＹＹＹ-Ｚ）
　　　　　・〇号棟又は〇区画などがある場合は、末尾に併せて入力してください。
　　　 　　　　ＸＸ1-1-1（ＹＹＹＹ-Ｚ）〇号棟　

久喜市

建築物の種類必須

居住用住宅の場合は、専用住宅を選択してください。
専用住宅に店舗・事務所・工場などが併設している場合は、店舗併用住宅を選択してください。
その他の場合は、アパート・店舗・事務所・工場を選択してください。

建築物の種類

専用住宅

店舗併用住宅

アパート・店舗・事務所・工場

建築物の名称

建築物の種類で、店舗併用住宅又はアパート・店舗・事務所・工場を選択した方は、店舗名などの名称を入力してください。

浄化槽の設置届出日

浄化槽の設置届を提出した日を入力してください。
わからない場合は、空欄としてください。
西暦入力です。

浄化槽管理者の変更日 必須

浄化槽の管理者を変更した日を入力してください。
西暦入力です。

新）浄化槽管理者の氏名又は名称必須

新しい浄化槽の管理者に関する事項です。
申請者と同じ場合は、【申請者と同じ】と入力してください。
申請者と異なる場合は、【氏名又は名称（会社名）】を入力してください。

旧）浄化槽管理者の氏名又は名称必須

変更前の浄化槽の管理者に関する事項です。
申請者と同じ場合は、【申請者と同じ】と入力してください。
申請者と異なる場合は、【氏名又は名称（会社名）】を入力してください。

報告日 必須

本日の年月日を入力してください。
西暦入力です。