申請者必須

申請者の氏名または、法人名を入力してください。

申請者

氏名

氏：  
名：

法人名

法人名：

代表者氏名

法人その他の団体の場合のみ入力してください。

代表者氏名

氏  
名

郵便番号 必須

郵便番号

入力例）123-4567は1234567と入力

住所必須

入力例）XX県XX市XX1-1-1

住所

電話番号

電話番号

入力例）012-345-6789は0123456789と入力

浄化槽の使用を廃止したので、浄化槽法第１１条の２の規定により、次のとおり届け出ます。

設置場所必須

入力例）・住居表示（地番）ＸＸ1-1-1（ＹＹＹＹ-Ｚ）
　　　　　・〇号棟又は〇区画などがある場合は、末尾に併せて入力してください。
　　　　　　　 ＸＸ1-1-1（ＹＹＹＹ-Ｚ）〇号棟

久喜市

使用廃止の年月日 必須

浄化槽の使用を廃止した日を入力してください。
西暦入力です。

浄化槽の種類必須

トイレの排水のみを処理する浄化槽は、単独処理浄化槽を選択してください。
トイレ・台所・浴室・洗濯機などの排水をすべて処理する浄化槽は、合併処理浄化槽を選択してください。

浄化槽の種類

単独処理浄化槽

合併処理浄化槽

浄化槽の廃止の理由必須

次の中から１つ選択してください。

浄化槽の廃止の理由

公共下水道へ接続のため

農業集落排水処理施設へ接続のため

合併処理浄化槽へ転換のため

家屋等の建替えのため

家屋等の取り壊しのため

届出日 必須

本日の年月日を入力してください。
西暦入力です。