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選択中の手続き名： 三郷市在宅医療・介護連携推進事業「急変時の取組に関するアンケート調査」

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説明
本ページは、三郷市在宅医療・介護連携推進事業の「急変時の取組に関するアンケート調査」の回答フォームです。
本アンケートは、在宅療養者の急変時（在宅療養者の状態が急激に悪化し、救急を要するような状態の時）の取組について各医療機関・介護関係機関の状況や課題を把握し、今後の取組に資することを目的として、市内の関係する医療・介護事業所に属する職種のかたを対象に実施するものです。
なお、このアンケート調査票は、統計的に処理され、プライバシーが確実に守られるようになっています。
つきましては、ご多忙中大変恐縮ですが、本調査の趣旨をご理解いただき、ご協力賜りますようお願い申し上げます。

【調査対象】　
　市内で在宅医療、介護に携わるかたで、急変時の対応を行うかた
医師、歯科医師、薬剤師、看護師、歯科衛生士、リハビリ専門職、医療ソーシャルワーカー、地域包括支援センター職員、介護支援専門員、介護福祉士、生活相談員、事業所管理者／サービス提供責任者等

【回答期限】
令和7年12月26日（金）まで

【注意事項】
・本アンケート調査は無記名式のアンケート調査です。
・同一者による複数回の回答はご遠慮ください。
・回答後の修正はできませんので回答前に内容をよくご確認ください。
・本アンケート調査の回答時間は概ね５～１０分です。
・「入力中のデータを保存する」ボタンにて入力途中のデータを一時保存することができます。（ページ最下部）
受付時期
2025年12月5日8時30分 ～ 2026年1月13日23時59分
問い合わせ先
三郷市 いきいき健康部 長寿いきがい課（地域包括係）
電話番号
048-930-7793
FAX番号
048-953-2172
メールアドレス
ikigai@city.misato.lg.jp

急変時の取組に関するアンケート調査

※本アンケート調査の回答時間は概ね５～10分です。
【1-1】在籍の事業所 必須
※１つだけ選択してください
【1-1】在籍の事業所


【1-2】職種 必須
※１つだけ選択してください
【1-2】職種


【1-3】在宅経験年数 必須
【1-3】在宅経験年数

２　マニュアル

【2-1】急変時に対応するマニュアルはありますか。 必須
※急変時とは、在宅療養者の状態が急激に悪化し、救急を要するような状態とします
【2-1】急変時に対応するマニュアルはありますか。

※【2-1】で「ある」と回答したかたに伺います。

※【2-1】で「ない」と回答したかたに伺います。

【2-3】理由を教えてください。
【2-3】理由を教えてください。


３　本人の急変時の意思確認

【3-1】急変時の対応について、事前に本人や家族に相談・確認ができていますか。 必須
【3-1】急変時の対応について、事前に本人や家族に相談・確認ができていますか。

※【3-１】で「いいえ」「確認している人と確認していない人がいる」と回答したかたに伺います。

【3-2】理由を教えてください。
【3-2】理由を教えてください。


※以下は【3-１】で「はい」と回答したかたに伺います。

【3-3-1】どの時点で、本人の意思を確認していますか。（※複数選択可）
【3-3-1】どの時点で、本人の意思を確認していますか。（※複数選択可）


【3-3-2】本人の意思をどのように記録化していますか。（※複数選択可）
【3-3-2】本人の意思をどのように記録化していますか。（※複数選択可）


【3-3-3】急変時の対応で、具体的にどのようなことで困りましたか
【3-3-3】急変時の対応で、具体的にどのようなことで困りましたか


４　各関係機関・専門職との連携

【4-1】救急搬送時、救急隊に伝えるべき情報は把握していますか。 必須
【4-1】救急搬送時、救急隊に伝えるべき情報は把握していますか。

【4-2】急変時の対応について多職種(医療・介護関係者)と連携がとれていると思いますか。 必須
【4-2】急変時の対応について多職種(医療・介護関係者)と連携がとれていると思いますか。

※4-2で「いいえ」と回答したかたに伺います。

【4-3】連携がとれていないと思う理由を教えてください。
【4-3】連携がとれていないと思う理由を教えてください。


【4-4】急変時の連携で困ったことはありましたか。 必須
【4-4】急変時の連携で困ったことはありましたか。

※4-4で「はい」と回答したかたに伺います。

５　ACP（人生会議）について

【5-1】ACP（人生会議）を知っていますか。 必須
【5-1】ACP（人生会議）を知っていますか。

※【5-1】で「はい」と回答したかたに伺います。

【5-2】本人や家族とACPの機会をつくっていますか。
【5-2】本人や家族とACPの機会をつくっていますか。

※【5-2】で「はい」と回答したかたに伺います。

【5-3】ACPを継続的に行っていますか。
【5-3】ACPを継続的に行っていますか。

※【5-2】で「いいえ」「つくっている人とつくっていない人がいる」と回答したかたに伺います。

【5-4】理由を教えてください。
【5-4】理由を教えてください。


【5-5】人生の最終段階（終末期医療）について本人や家族と話していますか。 必須
【5-5】人生の最終段階（終末期医療）について本人や家族と話していますか。

※【5-5】で「いいえ」と回答したかたに伺います。

【5-6】理由を教えてください。
【5-6】理由を教えてください。


６　その他

入力事項は以上となります。ありがとうございました。



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【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

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  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。