市民活動団体情報市ホームページ等掲載申請（令和８年度末まで）

以下に従って、選択及び入力してください。
この申請は、新座市市民公益活動補償制度に登録している団体が対象となります。

団体名 を入力してください。 必須

会員数 を入力してください。 必須

令和８年２月１日現在の会員数を記入してください。

代表者氏名 を入力してください。 必須

代表者氏名 を入力してください。

氏
名

代表者氏名（フリガナ） を入力してください。 必須

代表者氏名（フリガナ） を入力してください。

氏
名

代表者連絡先（電話番号） を入力してください。

代表者の連絡先（電話番号）を記入してください。
ホームページ等に掲載する連絡先を別の方のものにする場合は、この後出てくる「…掲載する方の連絡先」の項目で、「代表者と異なる」を選択してください。

電話番号

入力例）012-345-6789は0123456789と入力

代表者連絡先（メールアドレス） を入力してください。

電話のほかに、メールでも連絡が可能な場合は、アドレスを記入してください。
ホームページ等に掲載する連絡先を別の方のものにする場合は、この後出てくる「…掲載する方の連絡先」の項目で、「代表者と異なる」を選択してください。

メールアドレス

活動分野 を選択してください。 必須

１　障がい者支援 ２　高齢者支援 ３　子育て支援 ４　劇・読み聞かせ ５　地域共助・支援 ６　環境保全・美化 ７　魅力発信・観光 ８　健康・運動 ９　その他

活動分野で「９ その他」を選択した場合は、分野名 を入力してください。

前の「活動分野」の項目で「９ その他」を選択した場合は、具体的な分野名を記入してください。

活動内容及びコメント を入力してください。 必須

市ホームページ等に掲載する内容となります。箇条書きで記載するなど、簡潔に記入してください。

入力文字数： 0 / 250

活動日時 を入力してください。 必須

普段活動している曜日や時間帯を記入してください。

活動場所 を入力してください。 必須

普段活動している場所を記入してください。

参加条件等の有無 を選択してください。 必須

参加条件等の有無 を選択してください。

あり

なし

条件等 を入力してください。

前の「参加条件の有無」の項目で「あり」を選択した場合は、条件等を入力してください。

ホームページ等に掲載する方の連絡先 を選択してください。 必須

ホームページ等に掲載する方の連絡先 を選択してください。

代表者と同じ

代表者と異なる

ホームページ等に掲載する方の氏名 を入力してください。

前の「ホームページ等に掲載する連絡先」の項目で「代表者と異なる」を選択した場合は、ホームページ等に掲載する方の氏名を入力してください。

ホームページ等に掲載する方の氏名 を入力してください。

氏
名

ホームページ等に掲載する方の氏名（フリガナ） を入力してください。

同じく「ホームページ等に掲載する連絡先」の項目で「代表者と異なる」を選択した場合は、ホームページ等に掲載する方の氏名のフリガナを入力してください。

ホームページ等に掲載する方の氏名（フリガナ） を入力してください。

氏
名

ホームページ等に掲載する方の連絡先（電話番号） を入力してください。

同じく「ホームページ等に掲載する連絡先」の項目で「代表者と異なる」を選択した場合で、ホームページ等に掲載する連絡先を電話とする場合は、電話番号を入力してください。

電話番号

入力例）012-345-6789 または 0123456789と入力

ホームページ等に掲載する方の連絡先（メールアドレス） を入力してください。

同じく「ホームページ等に掲載する連絡先」の項目で「代表者と異なる」を選択した場合で、ホームページ等に掲載する連絡先をメールとする場合は、アドレスを入力してください。

メールアドレス

（※希望者のみ）掲載する写真を添付してください。

※写真の掲載を希望する場合は、写真を添付してください。
　なお、掲載する写真は1枚限りとします。
　また、人物の顔が判別できる写真は、必ず本人同意の上、ご提出ください。

（※希望者のみ）団体のホームページ等 を入力してください。

団体のホームページやSNS等をお持ちで、掲載を希望する場合は、ＵＲＬ等を入力してください。

入力文字数： 0 / 250

（※希望者のみ）掲載開始月 を入力してください。

ホームページに掲載する期間は、原則令和8年3月から令和9年3月までとなります。期間（開始月）の変更を希望する場合は、記入してください。

（※希望者のみ）掲載開始月

　令和

年 月

（※希望者のみ）掲載終了月 を入力してください。

ホームページに掲載する期間は、原則令和8年3月から令和9年3月までとなります。期間（終了月）の変更を希望する場合は、記入してください。

（※希望者のみ）掲載終了月

　令和

年 月

地域活動だよりへの会員募集の掲載 を選択してください。 必須

市では、毎年ボランティア情報誌「にいざの地域活動だより」を発行しており、その中で希望する団体の会員募集の記事を掲載しています。市ホームページに団体の情報を掲載するほかに、令和8年3月から令和9年3月までに発行する「にいざの地域活動だより」にも会員募集の記事の掲載を希望するか否か、記入してください。
なお、掲載する記事は、申請書に書かれた内容を簡略化したものとなります。

地域活動だよりへの会員募集の掲載 を選択してください。

希望する

希望しない

同意事項をよく読み、同意の可否 を選択してください。 必須

・本申請書に記載した内容に基づき、市ホームページ等に掲載することを目的として利用することに同意します。
　また、掲載する誌面の都合等により、掲載内容等を一部省略・変更する場合があることに同意します。

以上のことに同意し、掲載を希望する場合は、「同意する」を選択してください。

同意事項をよく読み、同意の可否 を選択してください。

同意する

同意しない

選択肢の結果によって入力条件が変わります