「予防接種依頼書」とは、さいたま市から実際に接種を行う医療機関に対して、定期予防接種の実施を依頼する書類です。事前に「予防接種依頼書」の交付を受けることにより、予防接種法に基づく定期予防接種として認められ、万が一健康被害が生じた場合には、法に基づく健康被害救済制度の対象となります。

「予防接種依頼書」の交付は、新型コロナワクチン、インフルエンザワクチン、成人用肺炎球菌ワクチンまたは帯状疱疹ワクチンの定期予防接種について、やむを得ない理由からさいたま市定期予防接種実施医療機関または埼玉県住所地外定期予防接種相互乗り入れ接種協力医療機関以外で接種を受ける方に限ります。
「予防接種依頼書」を使用した接種実施後、被接種者に対し、さいたま市Ｂ類定期予防接種料交付金交付要綱に基づき、予防接種料金の一部（以下「交付金」という）を予算の範囲内において助成します。

交付金交付に係り、課税状況確認をする必要があります。課税状況確認に同意いただける場合、個人市民税課税状況確認同意確認欄にチェックをお願いいたします。

申請者は、被接種者ご本人、同居の親族、財産管理に関する代理権を有する後見人等（保佐人・補助人含む）に限ります。別居の親族など、上記以外の方が申請する場合は、委任状が必要です。
下部リンクより委任状をダウンロードのうえ、記入いただいた委任状をアップロードしてください。
委任状は、委任する方が署名（自署）する場合、押印不要です。
https://www.city.saitama.lg.jp/002/001/014/006/002/p038237_d/fil/ininnjousannkou_R3.pdf

依頼書は、申請受付後に申請内容を確認の上、依頼書受領方法選択住所へ郵送にて送付いたします。
そのため、送付には１０日程度の日数を要します。接種前に余裕をもって申請を行ってください。

※さいたま市定期予防接種実施医療機関または埼玉県住所地外定期予防接種相互乗り入れ接種協力医療機関で接種を受ける場合、本申請は必要ございません。
※令和７年度の新型コロナワクチン、インフルエンザワクチンの依頼書申請開始時期は決まり次第、広報等でお知らせいたします。