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申請書ダウンロード
申請書ダウンロード詳細
申請書情報
※添付ファイルは一度パソコンに保存してから開くようにしてください。
手続き名
浦安市国民健康保険人間ドック費用費用助成申請書、浦安市人間ドック問診票
説明
特定健康診査の代わりに自費で人間ドックを受けた場合、費用を助成します(保険診療の検査は助成対象外です)。
【助成要件】
次のすべての要件を満たしている方
・令和7年4月1日から人間ドック受診日までの期間に継続して浦安市国民健康保険に加入している (年齢制限なし)
・指定の検査項目(市ホームページ参照)をすべて実施し、結果の提出をする(浦安市特定健康診査としての結果登録に同意する)
・国民健康保険税を滞納していない世帯である
・人間ドックを受診した年度の特定健康診査・後期高齢者健康診査は受診していない(40歳以上の方のみ)
・検査の結果、保健事業(健活講座(特定保健指導)など)の対象となった場合、浦安市(もしくは委託業者)からの案内を受けることに同意する
【助成金額】
助成上限額 20,000円(人間ドック受診にかかる費用が20,000円に満たない場合は、自己負担額を限度)
注記:1年に1回の助成です。
【申請方法】
上記「助成要件」に該当するか確認の上、医療機関にて人間ドックを受診してください。指定の医療機関はありません。
受診後、以下の書類を提出ください。ホームページの記入例を参照の上、ご記入ください。
〈窓口で申請〉受付:市役所2階 国保年金課
・浦安市国民健康保険人間ドック費用助成申請書
・人間ドック費用が記載された領収書(お持ちの方は診療明細書も)(原本またはコピー)
・人間ドック受診結果(原本またはコピー)
・浦安市人間ドック問診票
・浦安市特定健康診査受診券(40歳以上のみ)
・振込先(受診者本人名義)が確認できるもの(通帳など)
・印鑑 (申請書内容の修正の際、訂正印として必要)
〈郵送で申請〉送付先:〒279-8501 浦安市猫実1-1-1 浦安市役所 国保年金課 給付係 健診担当
・浦安市国民健康保険人間ドック費用助成申請書
・人間ドック費用が記載された領収書(お持ちの方は診療明細書も)(コピー)
・人間ドック受診結果(コピー)
・浦安市人間ドック問診票
・浦安市特定健康診査受診券(40歳以上のみ)
注記:必要書類に不備があった場合は、改めて提出を求めることがあります。
公開期間
2025年04月01日 00時00分 ~
問い合わせ先情報
問い合わせ先
浦安市国保年金課
電話番号
047-712-6829
FAX番号
メールアドレス
ダウンロードファイル
浦安市国保人間ドック費用助成申請書
浦安市国民健康保険人間ドック費用助成申請書.xlsx.pdf
浦安市人間ドック問診票
浦安市人間ドック問診票.pdf
※ダウンロードファイルをクリックして、ファイルをダウンロードしてください。