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申請書ダウンロード
申請書ダウンロード詳細
申請書情報
※添付ファイルは一度パソコンに保存してから開くようにしてください。
手続き名
浦安市後期高齢者医療制度人間ドック費用助成申請書、浦安市人間ドック問診票
説明
後高齢者健康診査の代わりに人間ドックを受けた場合、費用を助成します(保険診療の検査は助成対象外です)。
【助成要件】
次のすべての要件を満たしている方
・人間ドック受診日時点で千葉県後期高齢者医療広域連合が行う後期高齢者医療制度の被保険者であること
・本市に居住し、かつ、本市の住民基本台帳に記録されていること
・指定の検査項目をすべて実施し、結果の提出をすること(後期高齢者健康診査としての結果登録に同意すること)
・千葉県後期高齢者医療保険料を滞納していないこと
・人間ドックを受診した年度の特定健康診査・後期高齢者健康診査を受診していないこと
・検査の結果、保健事業の対象となった場合、浦安市(もしくは委託業者)からの案内を受けることに同意すること
【助成金額】
助成上限額 20,000円(人間ドック受診にかかる費用が20,000円に満たない場合は、自己負担額を限度)
注記:1年度につき1回の助成です。
【申請方法】
上記「助成要件」に該当するか確認のうえ、医療機関にて人間ドックを受診してください。指定の医療機関はなく、浦安市外の医療機関での受診も可能です。
受診後、以下の書類を提出してください。
〈窓口で申請〉受付:浦安市健康センター 健康増進課
・浦安市後期高齢者医療制度人間ドック費用助成申請書
・人間ドック費用が記載された領収書(お持ちの方は診療明細書も)(原本または写し)
・人間ドック受診結果(原本または写し)
・浦安市人間ドック問診票
・後期高齢者健康診査受診券(原本)
・振込先(受診者本人名義)が確認できるもの(通帳など)
・印鑑(申請書内容の修正の際、訂正印として必要)
〈郵送で申請〉送付先:〒279-0004 浦安市猫実1-2-5 浦安市健康センター 健康増進課 成人保健係
・浦安市後期高齢者医療制度人間ドック費用助成申請書
・人間ドック費用が記載された領収書(お持ちの方は診療明細書も)(写し)
・人間ドック受診結果(写し)
・浦安市人間ドック問診票
・後期高齢者健康診査受診券(原本)
注記:必要書類に不備があった場合は、改めて提出を求めることがあります。
公開期間
2025年04月01日 00時00分 ~
問い合わせ先情報
問い合わせ先
浦安市健康増進課
電話番号
047-381-9059
FAX番号
メールアドレス
ダウンロードファイル
浦安市後期高齢者人間ドック費用助成申請書
浦安市後期高齢者人間ドック費用助成申請書.pdf
浦安市人間ドック問診票
浦安市人間ドック問診票.pdf
※ダウンロードファイルをクリックして、ファイルをダウンロードしてください。