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選択中の手続き名: 新型コロナウイルスワクチン接種券発行申請(初回用)

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説明
和光市に住民登録がある方で、新型コロナワクチン接種券の発行をご希望される場合は、下記の注意事項をご確認のうえ、こちらからご申請ください。
接種券の発行申請が必要となる方
1 すでに発行されている接種券を紛失・破損し、再発行を希望する方
2 他市区町村や海外から転入し、申請日時点で和光市への転入手続きが完了している方のうち、初回接種券の発行を希望する方
3 初回接種券が送られてこない方
※6か月~4歳の方の初回接種は3回実施します。
4 新型コロナワクチン初回接種の際、予診のみとなり、予診票が回収となった方
5 海外で日本未承認の新型コロナワクチンを接種した方
受付時期
2023年4月19日15時00分 ~ 随時
問い合わせ先
健康保険医療課 新型コロナウイルスワクチン接種事業推進プロジェクトチーム
電話番号
048-465-0311
FAX番号
メールアドレス
d0401@city.wako.lg.jp

1 接種券発行申請理由を選択してください必須
1 接種券発行申請理由を選択してください


2 申請者の氏名必須
氏名  
3 申請者の氏名(フリガナ)必須
3 申請者の氏名(フリガナ)

必須

※住民票記載の郵便番号を入力してください
郵便番号
必須
※住民票記載の住所を入力してください
住所
必須
※できるだけ日中連絡が取れる電話番号を入力してください
電話番号
必須
メールアドレス
8 被接種者との続柄必須
該当する項目を選択してください
8 被接種者との続柄


9 8で「その他」の項目を選択した場合は、申請者の本人確認書類の写しを添付してください
10 被接種者の氏名必須
10 被接種者の氏名
11 被接種者の氏名(フリガナ)必須
11 被接種者の氏名(フリガナ)

必須

※住民票記載の郵便番号を入力してください
郵便番号
必須
住所
必須
15 送付先変更の有無必須
※送付先の変更がない場合は住民票に記載の住所へ送付します
15 送付先変更の有無

郵便番号
住所
18 被接種者の本人確認書類の写し 必須
氏名、住所が記載されている健康保険証、運転免許証等の写しを添付してください
※住所変更などで裏面に新しい住所が記載されている場合は、表面の写しを添付してください
19 接種済証の写し
設問1で5(海外で日本未承認の新型コロナワクチンを接種した方)を選択した方のみ接種記録が分かる接種済証等(接種した国名、氏名、住所、接種日、ワクチンの種類の確認ができるもの)の写しを添付してください。

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。