市民税非課税世帯（世帯全員が非課税）の方で自己負担額の免除を希望する方は、接種前に自己負担額免除の申請が必要になります。接種後に接種費用の返金はできませんのでご注意ください。
・申請に必要なもの：本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、資格確認書等）。代理人が申請する場合は、代理申請者の本人確認書類も必要になります。
※本人・同居の親族・後見人以外の方が申請する場合は、委任状が必要です。委任状は委任する方が署名（自著）する場合は、押印不要です。
・自己負担額免除に該当した場合は、無料用の予診票を被接種者住所へ送付します。
・無料用の予診票をご持参の上、指定医療機関を受診してください。
※交付には2週間程度要しますので、接種前に余裕をもって申請を行ってください。
・蕨市へ転入された時期により、本市で市民税の課税状況が確認できない場合は、追加で非課税証明書等の提出を求めることもありますので、ご了承ください。
・蕨市戸田市指定医療機関又は埼玉県相互乗り入れ医療機関以外の医療機関で接種を行う場合は、別途手続きが必要です。