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申請書ダウンロード
申請書ダウンロード詳細
申請書情報
※添付ファイルは一度パソコンに保存してから開くようにしてください。
手続き名
管理栄養士免許各種申請
説明
■概要説明
管理栄養士免許の新規申請、書換え交付申請並びに再交付申請に要する必要書類等です。
■手続き方法
・申請書受付窓口及び問い合わせ先
青森市長島一丁目1番1号
健康医療福祉部 保健衛生課 生活衛生グループ(県庁北棟6階)
・申請方法
必要書類を、受付窓口に郵送又は持参してください。
なお、郵送する場合は、簡易書留又は書留としてください。
・受付時間
月曜日から金曜日まで(祝日を除く)
午前8時30分から午後5時15分まで
■必要書類等
1 新規申請に要する書類
・管理栄養士免許申請書(A4縦)
・住民票(本籍地記載のもの)若しくは戸籍抄(謄)本、又は外国人登録証明書の写し
※戸籍抄(謄)本及び住民票は、いずれも発行の日から6ヶ月以内のもの。
・管理栄養士国家試験合格証書(原本)
・収入印紙(15,000円分を申請書の所定欄に貼付し、消印はしないこと。)
【その他】※申請者が必要とする場合、申請時に添付するもの
ア 管理栄養士登録済証明書
※管理栄養士免許証が手元に届くまでの間、暫定的に使用するもの。
イ 返信用封筒(アの返信用として)
※長形3号(110円切手を貼付すること。)
2 書換え交付申請に要する書類
・管理栄養士名簿訂正・免許証書換え交付申請書(A4縦)
・戸籍抄(謄)本(発行の日から6ヶ月以内のもの。)
・収入印紙(申請書の所定欄に貼付し、消印はしないこと。)
(例)変更1回の場合:3,300円(名簿訂正:950円、書換え:2,350円)
※同日付で氏名及び本籍地を変更している場合、1回となります。また、変更が複数回に
わたる場合は1回を950円として数えます。(2回の場合は、1,900円分)
・管理栄養士免許証(原本)
・遅延理由書(変更があった日から、30日を超えて申請する場合にのみ必要。)
3 再交付申請に要する書類
・管理栄養士免許証再交付申請書(A4縦)
・収入印紙(3,300円分を申請書の所定欄に貼付し、消印はしないこと。)
・管理栄養士免許証(原本)
※汚損の場合必要となります。
公開期間
2015年02月01日 00時00分 ~
問い合わせ先情報
問い合わせ先
青森県健康医療福祉部保健衛生課生活衛生グループ
電話番号
017-734-9213
FAX番号
017-734-8047
メールアドレス
ダウンロードファイル
第一号様式(管理栄養士免許申請)
管理栄養士新規申請書.rtf
第四号様式(名簿訂正・免許証書換え申請)
管理栄養士名簿訂正・書換交付申請書.rtf
第六号様式(免許証再交付申請)
管理栄養士再交付申請書.rtf
遅延理由書
遅延理由書.docx
管理栄養士登録済証明書
管理栄養士登録済証明書.pdf
記入例1
管理栄養士新規申請書(記入例).pdf
記入例2
管理栄養士名簿訂正・書換交付申請書(記入例).pdf
記入例3
管理栄養士再交付申請書(記入例).pdf
記入例4
管理栄養士登録済証明書(記入例).pdf
※ダウンロードファイルをクリックして、ファイルをダウンロードしてください。