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選択中の手続き名： 介護支援専門員実務研修の実習受入れに関するアンケート

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説明
千葉県介護支援専門員実務研修の実習受入に関するアンケートです。
ホームページに記載の内容を御確認の上、実習受入について御協力いただける事業所におかれましては、【令和５年１０月３１日（火）】までに回答をお願いいたします。
受付時期
2023年10月11日17時00分 ～ 随時
問い合わせ先
健康福祉部高齢者福祉課介護保険制度班
電話番号
043-223-2446
FAX番号
043-227-0050
メールアドレス
chiba-cm@pref.chiba.lg.jp

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例：社会福祉法人ちーば会
　　株式会社ちーばくん
を入力してください。必須
を入力してください。必須
例：1270001002
を入力してください。必須
※実習に関する郵便物の送付先となりますので正しい事業所名を入力してください。
例：居宅介護支援事業所ちばけん
を選択してください。必須
取得している特定事業所加算を選択してください。必須
取得している特定事業所加算を選択してください。

を入力してください。
必須

例：2608667
郵便番号
を入力してください。必須
例：千葉市中央区市場町1-1
※実習に関する郵便物の送付先となりますので正しい住所を入力してください。
住所
を入力してください。
例：内房線　本千葉駅
最寄駅から事業所までの移動手段を選択してください。必須
複数選択可
最寄駅から事業所までの移動手段を選択してください。

バス使用の場合は発着のバス停名も入力してください。
例：本千葉駅下車、県庁前バス停から中央四丁目バス停までバスにより移動後、徒歩により移動

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例：５分
分
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例：0432232387
電話番号
を入力してください。
例：0432270050
電話番号
を入力してください。必須
本実習についてご連絡可能なアドレスを入力してください。
例：chiba-cm@pref.chiba.lg.jp
メールアドレス
を入力してください。必須
事業所に従事している介護支援専門員の人数を入力してください。
例：３人
人
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例：２人
人
を入力してください。必須
例：１人
人

実習指導者（１人目）

※実習指導者は主任介護支援専門員であることが要件です。
※実習指導者欄に氏名の記載がない方は実習指導ができません。
必須
必須
例：12001000
必須
例：令和6年10月31日

実習指導者（２人目）

例：12001000
例：令和6年10月31日

実習指導者（３人目）

例：12001000
例：令和6年10月31日


を入力してください。必須
（指導者１名につき実習生は１名まで）
例：１名
名
実習受入の希望有無
主任介護支援専門員更新研修受講等のため積極的に実習の受入を希望する場合は、チェックしてください。
実習受入の希望有無

事業所の実習受入実績を選択してください。必須
複数選択可
事業所の実習受入実績を選択してください。

駐車場の有無やその他留意点など
例：駐車場はありません。公共交通機関を利用してください。

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【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

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