■様式の名称
実務・業務経験の証明及び記録

■手続きの内容・資格等
医薬品医療機器等法に基づく各種申請書等に添付する、登録販売者としての業務経験又は一般従事者としての実務経験を証明又は確認するための様式です。

■根拠となる条文等
医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行規則（第15条の8、第15条の9、第147条の9、第147条の10、第149条の12及び第149条の13）

■備考（注意事項等）
当様式は、登録販売者が店舗管理者又は区域管理者となる場合に、当該登録販売者の下記A～Cに係る実務又は業務経験を証明する書類です。

A.過去５年間のうち従事期間の合計が通算して２年以上の者
B.過去５年間のうち従事期間の合計が通算して１年以上の者であって、継続的研修並びに追加的研修を修了した者
C.従事期間が通算して１年以上であり、過去に店舗管理者又は区域管理者として業務に従事した経験のある者

A又はBを証明する書類
　1 業務従事証明書：登録販売者としての業務経験を証明する様式
　2 実務従事証明書：一般従事者としての実務経験を証明する様式
Cを証明する書類
　3 業務従事確認書：登録販売者としての業務経験を確認する様式
　4 実務従事確認書：一般従事者としての実務経験を確認する様式

1～4に添付する書類
　5 勤務状況報告書：上記証明書又は確認書に添付する勤務状況を証明する書類