■様式の名称
専門医療機関連携薬局認定更新申請書

■手続きの内容・資格等
専門医療機関連携薬局認定を引き継ぎ継続しようとするための申請様式です。

■根拠となる条文等
医薬品医療機器等法第6条の3、医薬品医療機器等法施行規則第10条の9（様式第5の5（2））

■受付期間等
受付期間：月曜日から金曜日（祝日、年末年始を除く。）
受付時間：8時30分から17時15分まで

■受付窓口
薬局の所在地を管轄する各保健所企画課

■添付書類
（1）認定証
（2）認定基準適合表
別紙については、添付書類のひながたを参考に作成してください。
別紙のうち、以前の申請時に提出したものから変更がない書類については、更新申請書の備考欄にその旨を記載することで添付を省略することができます。
記載例：「適合表１、２、５、６、８の添付資料については以前の申請時から変更がないため省略」
ただし、以下の書類は省略できません。
・がん治療に係る医療機関に勤務する薬剤師等に対して報告及び連絡した際の資料の写し
・薬剤師一覧
・がんに係る専門性の認定を受けたことを証する書類の写し
・がんに係る専門的な内容の研修の実施計画書の写し
・地域の他の薬局に対するがんに係る専門的な内容の研修の実施計画書の写し
・地域の他の医療提供施設に対するがんに係る医薬品の適正使用に関する情報提供を行った内容の写し

（3）精神の機能の障害に関する医師の診断書※
※申請者（申請者が法人であるときは、薬事に関する業務に責任を有する役員）が精神の機能の障害により業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者である場合は、当該申請者に係る精神の機能の障害に関する医師の診断書

■備考（注意事項等）
手数料11,300円
手数料については愛媛県収入証紙を購入のうえ貼付してください。
（松山市内の薬局については、松山市保健所に現金を添えて申請してください。）
詳しくは、薬局の所在地を管轄する保健所にお問い合わせください。
添付書類の個人情報にあたる部分については、必ずマスキングしてください。