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選択中の手続き名： （訪問看護事業所向け）感染症法に基づく「医療措置協定」変更等回答フォーム

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説明
新規の協定の締結及び協定内容の変更は当申請フォームにおいて回答した「翌月」に処理されます。
翌月中旬頃を目安に「指定書」を送付しますので、指定書の日付から協定開始となります。
申請してすぐに協定が締結されるものではありませんのでご注意ください。

（１）回答の対象
１．新たに協定締結を希望する場合
２．締結した協定内容に変更がある場合

（２）回答の方法
１．新たに協定締結を希望する場合　　：すべての項目をご入力ください。
２．締結した協定内容に変更がある場合：すべての項目をご入力ください。

（３）回答後の流れ
１．新たに協定締結を希望する場合
＜県訪問看護事業協議会会員＞
・県は、茨城県知事－茨城県訪問看護事業協議会会長（会員訪問看護事業所管理者を代理）の間で締結した集合協定書を変更（最新の協定書別紙一覧の共有）の上、感染症法第36条の３第５項の規定により、ウェブページでの公表が必要となる事項について、県のウェブページに掲載いたします。

＜県訪問看護事業協議会非会員＞
・県は、県訪問看護事業協議会非会員の訪問看護事業所からの回答内容に基づき、茨城県知事－訪問看護事業所管理者の間で個別協定を締結の上、感染症法第36条の３第５項の規定により、ウェブページでの公表が必要となる事項について、県のウェブページに掲載いたします。
・なお、医療措置協定書は、指定書と同時に申請月の翌月中旬頃を目安にメールにて送付いたします。
※訪問看護事業所におかれましては、締結に係る作業等はございません。

２．締結した協定内容に変更がある場合
＜県訪問看護事業協議会会員＞
・上記（３）１と同様の対応となります。

＜県訪問看護事業協議会非会員＞
・県は、県訪問看護事業協議会非会員の訪問看護事業所からの回答内容に基づき、感染症法第36条の３第５項の規定により、ウェブページでの公表が必要となる事項について、県のウェブページに掲載いたします。

＜感染症法に基づく指定書等の通知について＞
・感染症法第38条第２項の規定に基づき、同条第17項の「第二種協定指定医療機関」として、県が指定します。
・指定書は申請月の翌月中旬頃を目安にメールにて送付いたします。
受付時期
2024年3月26日14時00分 ～ 随時
問い合わせ先
茨城県保健医療部疾病対策課
電話番号
029-301-3219
FAX番号
メールアドレス

新規・変更・解除の種別 必須
新規・変更・解除について選択してください。
新規・変更の場合は、以下の基本情報及び１について、
解除の場合は、以下の基本情報及び２について、回答してください。
新規・変更・解除の種別

を入力してください。
変更または解除の場合、管理番号（5桁の数字）を半角で入力してください。
（例）訪22222

管理番号については、指定書か県HPの一覧をご確認ください。
https://www.pref.ibaraki.jp/hokenfukushi/yobo/kiki/iryosochikyotei.html
訪
を入力してください。 必須
協定書に転記しますので、「社会福祉法人○○」など正式名称を入力してください。
を入力してください。 必須
協定書に転記しますので、「訪問看護ステーション▲▲」など正式名称を入力してください。
必須

半角数字、ハイフンなしで入力してください。
郵便番号
を入力してください。 必須
住所
管理者氏名 を入力してください。 必須
管理者氏名 を入力してください。
を入力してください。 必須
半角数字、ハイフンなしで入力してください。
電話番号
を入力してください。
半角数字、ハイフンなしで入力してください。
電話番号
を入力してください。 必須
メールアドレス
を入力してください。 必須
間違い防止のため、再度メールアドレスをご確認の上、入力してください。
メールアドレス
を入力してください。
半角数字で入力してください。086ではじまる10桁の介護保険事業所番号を記載ください。
を選択してください。 必須
一般社団法人茨城県訪問看護事業協議会に加入している場合は「加入している」を、加入していない場合は「加入していない」を選択ください。
なお、茨城県訪問看護事業協議会に加入している事業所との協定については、県との個別協定ではなく、茨城県訪問看護事業協議会に協定に関する権限を委任していただき、県と茨城県訪問看護事業協議会との集合協定となりますので、ご承知おきください。

１　自宅療養者等対応について

（１）自宅療養者等への医療の提供及び健康観察実施の有無
対象者は自宅・宿泊療養施設・高齢者施設での療養者等になります。

※自宅療養者等への医療の提供及び健康観察の協定を締結する薬局に求められる事項
・医療機関－薬局－訪問看護事業所の間で連携し、自院診療・電話診療・オンライン診療・往診などの対応や、医薬品対応などを行うこと
・関係学会のガイドラインなどを参考に、感染対策（ゾーニング、換気、個人防護具の着脱などを含む研修・訓練等）を適切に実施すること

実施する場合は、（２）各項目をご回答ください。
実施しない場合は、２をご回答ください。
（１）自宅療養者等への医療の提供及び健康観察実施の有無

（２）実施する場合、対応可能な対象市町村 を選択してください。
対応可能な市町村をすべて選択してください。一部の場合でも選択してください。
（２）実施する場合、対応可能な対象市町村 を選択してください。

入力文字数： 0 / 500

本手続きでは、ブラウザから利用者のIPアドレスを取得します。
本サービスを運用する構成団体（茨城県及び茨城県内の市町村）は、
取得したIPアドレスを警察等の法的機関へ提供する場合があります。
上記をご理解頂けましたら、確認へ進んでください

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。