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選択中の手続き名： 【事後】土浦圏域地域・職域連携推進事業　出前講座アンケート

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2026年10月14日11時25分 ～ 随時
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アンケートに関する同意書
下記のアンケートにおける個人情報の利用目的・取扱いについて、内容を確認し、調査の趣旨を理解した上で調査協力いただける方は、同意するにチェックをお願いいたします。

アンケート調査における個人情報の利用目的・取扱いについて
本アンケートにご記載いただく個人情報について、利用目的と取扱い方法を以下に記載いたしますので、ご確認のうえ同意の有無について記載いただきますようお願い申し上げます。
〇個人情報の利用目的
・各時期（事後・約３か月後）に実施するアンケート結果から、歯と口の健康等に関する皆様の取組状況が経時的にどのように変化するのかを確認するため。
・アンケート結果について、統計資料を作成し、職域に対する今後の歯科保健等のアプローチ方法の検討に活用するため。
〇個人情報の取扱い
・ご記入いただいた個人情報につきましては、管理責任者を定め、紛失や漏洩が発生しないように処理します。
・この調査で得られた結果につきましては、統計解析処理をした上で公表いたしますので、個人のプライバシーは守られます。
・匿名化したデータは、分析のために研究者等に提供されることがあります。
・この調査に参加することで、皆様に新たな負担が生じることはありません。
アンケートに関する同意書

問１　あなたの性別を教えてください。 必須
問１　あなたの性別を教えてください。

必須
問３　あなたはいつ、歯をみがきますか？該当するものすべてを選択してください。 必須
問３　あなたはいつ、歯をみがきますか？該当するものすべてを選択してください。


問４　あなたは歯をみがく時、歯みがき剤を使いますか。 必須
問４　あなたは歯をみがく時、歯みがき剤を使いますか。

問４―２ あなたが使用している歯みがき剤にはフッ化物 （フッ素）が入っていますか。
問４―２ あなたが使用している歯みがき剤にはフッ化物 （フッ素）が入っていますか。

問５ あなたは歯をみがく時、歯間ブラシやデンタルフロス （糸ようじなど）を使いますか。 必須
問５ あなたは歯をみがく時、歯間ブラシやデンタルフロス （糸ようじなど）を使いますか。

問６ あなたは歯をみがく時、血が出ることがありますか。 必須
問６ あなたは歯をみがく時、血が出ることがありますか。

問７ あなたは職場や学校等で食事をした後、歯をみがきますか。 必須
問７ あなたは職場や学校等で食事をした後、歯をみがきますか。

問７―２ 歯をみがかない理由はなんですか。主な理由を２つまで選択してください。
問７―２ 歯をみがかない理由はなんですか。主な理由を２つまで選択してください。


問８ あなたは、なんでも噛んで食べることができますか。 必須
問８ あなたは、なんでも噛んで食べることができますか。

問９　過去1年間に、あなたが歯科医院（口腔外科含む）で受けたことのすべてを選択してください。 必須
※１ フッ化物歯面塗布：むし歯予防のために歯にフッ素を塗ること
※２ 歯石除去・歯面清掃：歯に付いた歯石を取ったり、歯を専用のブラシなどできれいにみがいたりすること
問９　過去1年間に、あなたが歯科医院（口腔外科含む）で受けたことのすべてを選択してください。


問９―２　歯科医院にかからなかった理由は何ですか。主な理由を２つまで選択してください。
問９―２　歯科医院にかからなかった理由は何ですか。主な理由を２つまで選択してください。


問１０　あなたはどのくらいの頻度で、野菜を使った料理を食べますか。 必須
問１０　あなたはどのくらいの頻度で、野菜を使った料理を食べますか。

問１０－２　野菜・野菜料理を食べない理由は何ですか。主な理由を２つまで選択してください。
問１０－２　野菜・野菜料理を食べない理由は何ですか。主な理由を２つまで選択してください。


問１１ あなたは、1日の塩分摂取量についてどのくらい関心がありますか。 必須
問１１ あなたは、1日の塩分摂取量についてどのくらい関心がありますか。

問１２　あなたは、普段血圧を測定していますか。 必須
問１２　あなたは、普段血圧を測定していますか。

問１３　あなたは、どの程度の頻度で健康診断を受診していますか。 必須
問１３　あなたは、どの程度の頻度で健康診断を受診していますか。

問１３－２　健康診断を受診しない理由は何ですか。主な理由を２つまで選択してください。
問１３－２　健康診断を受診しない理由は何ですか。主な理由を２つまで選択してください。

問１４　出前講座を受講して今日からやってみようと思う行動はありましたか。すべてに選択してください。 必須
問１４　出前講座を受講して今日からやってみようと思う行動はありましたか。すべてに選択してください。


問１５　口腔ケアについて、今現在の自身のモチベーション（やる気） を選択してください。 必須
【モチベーション（やる気）】（５：高い ４：やや高い ３：ふつう ２：やや低い １：低い）
問１５　口腔ケアについて、今現在の自身のモチベーション（やる気） を選択してください。

問１６　歯科医院への定期受診について、今現在の自身のモチベーション（やる気） を選択してください。 必須
【モチベーション（やる気）】（５：高い ４：やや高い ３：ふつう ２：やや低い １：低い）
問１６　歯科医院への定期受診について、今現在の自身のモチベーション（やる気） を選択してください。

問１７　自分の口腔内を観察することについて、今現在の自身の状況 を選択してください。 必須
【行動】（５：している ４：ややしている ３：どちらでもない ２：あまりしていない １：していない）
問１７　自分の口腔内を観察することについて、今現在の自身の状況 を選択してください。

問１８　お口の中の健康を守るための取り組みについて、今現在の自身の状況 を選択してください。 必須
【行動】（５：している ４：ややしている ３：どちらでもない ２：あまりしていない １：していない）
問１８　お口の中の健康を守るための取り組みについて、今現在の自身の状況 を選択してください。

問１９　生活習慣の改善について、今現在の自身のモチベーション（やる気） を選択してください。 必須
【モチベーション（やる気）】（５：高い ４：やや高い ３：ふつう ２：やや低い １：低い）
問１９　生活習慣の改善について、今現在の自身のモチベーション（やる気） を選択してください。

問２０　健康診断（特定健診・特定保健指導を含む）の受診について今現在の自身のモチベーション（やる気） を選択してください。 必須
【モチベーション（やる気）】（５：高い ４：やや高い ３：ふつう ２：やや低い １：低い）
問２０　健康診断（特定健診・特定保健指導を含む）の受診について今現在の自身のモチベーション（やる気） を選択してください。

問２１　生活習慣の見直しについて、今現在の自身の状況 を選択してください。 必須
【行動】（５：している ４：ややしている ３：どちらでもない ２：あまりしていない １：していない）
問２１　生活習慣の見直しについて、今現在の自身の状況 を選択してください。

問２２　健康づくりへの取り組みについて、今現在の自身の状況 を選択してください。 必須
【行動】（５：している ４：ややしている ３：どちらでもない ２：あまりしていない １：していない）
問２２　健康づくりへの取り組みについて、今現在の自身の状況 を選択してください。

問２３　出前講座の受講前から、お口の健康（歯周病など）と生活習慣病との関連について知っていましたか。 必須
問２３　出前講座の受講前から、お口の健康（歯周病など）と生活習慣病との関連について知っていましたか。

本手続きでは、ブラウザから利用者のIPアドレスを取得します。
本サービスを運用する構成団体（茨城県及び茨城県内の市町村）は、
取得したIPアドレスを警察等の法的機関へ提供する場合があります。
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