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選択中の手続き名： （薬局向け）感染症法に基づく「医療措置協定」変更等回答フォーム

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説明
※協定の新規・変更等については、R6年度は10月18日で受付終了しました。次の受付はR7年度を予定しておりますのでご承知おきください。

　感染症法に基づく「医療措置協定」については、多くの薬局と締結させていただき、感染症法第36条の３第５項の規定により、協定について、県のウェブページに掲載しております。
　今般、各薬局管理者と締結した医療措置協定の変更等を受付いたします。
　各薬局におかれましては、締結した協定内容に変更がある場合や、新たに協定締結を希望する場合等の際は、下記をご確認の上、10月18日（金）までに本回答フォームに御回答願います。（締結内容に変更がない場合は回答不要です。）

（１）回答の対象
１．締結した協定内容に変更がある場合
２．新たに協定締結を希望する場合
※締結内容に変更がない場合は回答不要です。

（２）回答の方法
・県内薬局管理者は、締結内容に変更等がある場合、10月18日（金）までに本回答フォームに御回答ください。

（３）回答後の流れ
１．締結した協定内容に変更がある場合
・県は、茨城県知事－茨城県薬剤師会長（薬局管理者を代理）の間で締結した集合協定書を変更（最新の協定書別紙一覧の共有）の上、感染症法第36条の３第５項の規定により、ウェブページでの公表が必要となる事項について、県のウェブページに掲載いたします。

２．新たに協定締結を希望する場合
・上記（３）１と同様の対応となります。
※薬局におかれましては、締結に係る作業等はございません。

＜感染症法に基づく指定書等の通知について＞
・感染症法第38条第２項の規定に基づき、同条第17項の「第二種協定指定医療機関」として、県が指定します。
・指定書の送付時期は、医療措置協定を締結後、各薬局より回答いただいたメールアドレスあて送付いたします。

（４）今後の追加・修正等について
・今後、医療措置協定書の内容に変更等生じる場合は、来年度、今回と同様に別途変更等を受付する期間を設ける予定です。具体的なスケジュール等は追ってご案内いたします。

受付時期
2024年9月19日9時30分 ～ 随時
問い合わせ先
茨城県保健医療部疾病対策課
電話番号
029-301-3219
FAX番号
メールアドレス

新規・変更・解除の種別必須
新規・変更・解除について選択してください。
※管理番号（5桁の数字）がある場合は、変更または解除を選択してください。

新規・変更の場合は、以下の基本情報及び１について、
解除の場合は、以下の基本情報及び２について、回答してください。
新規・変更・解除の種別

を入力してください。
変更または解除の場合、管理番号（5桁の数字）を半角で入力してください。
（例）薬11111

管理番号については、指定書か県HPの一覧をご確認ください。
https://www.pref.ibaraki.jp/hokenfukushi/yobo/kiki/iryosochikyotei.html
薬
を入力してください。必須
協定書に転記しますので、「○○薬局△△支店」など正式名称を入力してください。
必須

半角数字、ハイフンなしで入力してください。
郵便番号
を入力してください。必須
住所
管理薬剤師氏名を入力してください。必須
管理薬剤師氏名を入力してください。
を入力してください。必須
半角数字、ハイフンなしで入力してください。
電話番号
を入力してください。
半角数字、ハイフンなしで入力してください。
電話番号
を入力してください。必須
メールアドレス
を入力してください。必須
間違い防止のため、再度メールアドレスをご確認の上、入力してください。
メールアドレス
を入力してください。
半角数字で入力してください。084ではじまる10桁の保険医療機関番号を記載ください。
なお、保険医療機関番号がない医療機関については、1234を入力してください。
協定締結の委任必須
本協定については、県と公益社団法人茨城県薬剤師会との2者集合協定とすることとしておりますので、事務権限について委任をお願いします。
協定締結の委任

１　自宅療養者等対応について

（１）自宅療養者等への医療の提供及び健康観察実施の有無
対象者は自宅・宿泊療養施設・高齢者施設での療養者等になります。

※自宅療養者等への医療の提供及び健康観察の協定を締結する薬局に求められる事項
・医療機関－薬局－訪問看護事業所の間で連携し、自院診療・電話診療・オンライン診療・往診などの対応や、医薬品対応などを行うこと
・関係学会のガイドラインなどを参考に、感染対策（ゾーニング、換気、個人防護具の着脱などを含む研修・訓練等）を適切に実施すること

実施する場合は、（２）各項目をご回答ください。
実施しない場合は、（３）をご回答ください。
（１）自宅療養者等への医療の提供及び健康観察実施の有無

（２）－１　実施する場合、電話またはオンラインでの服薬指導の対応可否
（２）－１　実施する場合、電話またはオンラインでの服薬指導の対応可否

（２）－２　実施する場合、訪問しての服薬指導の対応可否
（２）－２　実施する場合、訪問しての服薬指導の対応可否

（２）－３　実施する場合、薬剤等の配送の対応可否
（２）－３　実施する場合、薬剤等の配送の対応可否

（２）－４　実施する場合、健康観察の対応可否
健康観察とは、調剤後、１日１回程度電話等で状況を確認することです。
（２）－４　実施する場合、健康観察の対応可否

を入力してください。
半角英数字で入力してください。08X（エックス）ではじまる10桁のG-MIS独自コードを記載ください。
なお、G-MIS独自コードがないまたは不明な薬局については、1234を入力してください。

入力文字数： 0/ 500

本手続きでは、ブラウザから利用者のIPアドレスを取得します。
本サービスを運用する構成団体（茨城県及び茨城県内の市町村）は、
取得したIPアドレスを警察等の法的機関へ提供する場合があります。
上記をご理解頂けましたら、確認へ進んでください

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。