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選択中の手続き名： ひとり親ワークライフ臨時サポート事業利用登録フォーム

問合せ先

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問い合わせ先
茨城県福祉部子ども政策局青少年家庭課
電話番号
029-301-2183
FAX番号
メールアドレス
hitorioyasupport@pref.ibaraki.lg.jp

利用予定の事業者（複数回答可） を選択してください。 必須
利用予定の事業者を記載してください。利用登録完了後、利用予定の事業者に登録情報をお伝えします。ホームページを確認し、利用可能な地域や支援内容（家事支援、子育て支援）などを確認し、事業者を選んでください。

【参考】県ホームページ
https://www.pref.ibaraki.jp/hokenfukushi/seisyonen/seisyonen/hitorioyawls.html
利用予定の事業者（複数回答可） を選択してください。

利用者（保護者）の氏名を入力してください。必須
利用者（保護者）の氏名を入力してください。
氏名 を入力してください。  
必須

利用者（保護者）の郵便番号について、半角数字で入力してください。ハイフンは付けずに入力してください。
郵便番号
を入力してください。 必須
住所
必須
利用者（保護者）の生年月日を半角数字で入力ください。
を入力してください。 必須
利用者（保護者）の電話番号について、半角数字で入力してください。ハイフンは付けずに入力してください。
電話番号
を入力してください。 必須
利用者（保護者）の連絡先メールアドレスを入力してください。
メールアドレス
利用者（保護者）の世帯の種別 を選択してください。 必須
世帯の種別を入力してください。なお、「離婚前の困難を抱える母又は父」とは、離婚調停中であり、別居している母又は父やDVにより別居している母又は父などが対象となります。
※事実婚の同居者がいる場合は対象となりません。
利用者（保護者）の世帯の種別 を選択してください。

支援の対象となる子どもの状況を記載してください。「＋追加する」により人数分を記載してください。

支援の対象となる子どもの氏名01 を入力してください。 必須
支援の対象となる子どもの氏名01 を入力してください。
必須
支援の対象となる子どもの生年月日を半角数字で入力してください。
支援の対象となる子どもの性別01 を選択してください。 必須
支援の対象となる子どもの性別01 を選択してください。

支援の対象となる子どもの学校01 を選択してください。 必須
支援の対象となる子どもの学校01 を選択してください。


児童扶養手当証書の有無 を選択してください。 必須
児童扶養手当証書の有無 を選択してください。

児童扶養手当証書の写真を撮影し、添付してください。証書がない場合は、申立書にひとり親であることを記載してください。 ※お名前など記載内容が見えるような画像の添付をお願いします。
を入力してください。
ひとり親であることの申立ての記載をお願いします。

例）私は現在、配偶者と離婚（死別）しており、子どもを一人で養育しているひとり親です。
例）私は婚姻によらないで母（父）となり、現在、子どもを一人で養育しているひとり親です。
例）配偶者が子どもを遺棄しており、私は現在、子どもを一人で養育しているひとり親です。
例）私は婚姻せず（子どもの実父と同居しておらず、事実婚状態でもない）に母となり、現在、子どもを一人で養育しているひとり親です。

入力文字数： 0 / 200

事業を知ったきっかけ（複数回答可） を選択してください。 必須
事業を知ったきっかけ（複数回答可） を選択してください。




申請にあたり、次に掲げる事項について同意いたします。 必須
次に掲げる事項をご確認いただき、全ての設問を選択の上、申請手続きをお願いします。
申請にあたり、次に掲げる事項について同意いたします。

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。