【草加保健所】令和７年度子どもの心の健康相談　相談票

この相談票をもとに詳しいお話や相談内容を確認させていただきます。 ※この情報は、プライバシーの保護に十分配慮し、相談目的以外には、一切使用されることはありません。

以下、記入者（保護者・関係者等）様についてご入力お願いいたします。

1.氏名を入力してください。必須

氏名 を入力してください。

氏：  
名：

2.フリガナを入力してください。必須

2.フリガナを入力してください。

氏
名

3.生年月日を入力してください。

4.郵便番号を入力してください。

※ご本人様と異なる時のみご入力ください

郵便番号

入力例）123-4567は1234567と入力

5.住所を入力してください。

※ご本人様と異なる時のみご入力ください

住所

6.電話番号を入力してください。必須

日中連絡がつきやすい電話番号を御記入ください。

電話番号

入力例）012-345-6789は0123456789と入力

7.続柄を選択してください。必須

7.続柄を選択してください。

母

父

教員

その他（続柄を御記入ください。）

8.当相談をどこで知ったか教えてください。必須

例：学校からの勧め

以下、ご本人（お子様）様についてご入力お願いいたします。

9.氏名を入力してください。必須

9.氏名を入力してください。

氏
名

10.フリガナを入力してください。必須

10.フリガナを入力してください。

氏
名

11.生年月日を入力してください。必須

12.郵便番号を入力してください。 必須

郵便番号

入力例）123-4567は1234567と入力

13.住所を入力してください。必須

住所

14.電話番号を入力してください。

日中連絡がつきやすい電話番号を入力してください ※記入者様と同じ場合には入力不要です

電話番号

入力例）012-345-6789は0123456789と入力

15.14に記載の連絡先はどなたのものか入力してください。

※記入者様と同じ場合には入力不要です

15.14に記載の連絡先はどなたのものか入力してください。

本人

母

父

その他

16.通園・通学状況を入力してください。必須

通園・通学されている場合、学校名、担任の先生、電話番号も教えてください。 例：〇〇市立〇〇小学校・〇〇先生・123-4567-8900

16.通園・通学状況を入力してください。

通園・通学をしていない（在宅）

幼稚園・保育園（機関名・担任・電話番号も教えてください。）

小学校（機関名・担任・電話番号も教えてください。）

中学校（機関名・担任・電話番号も教えてください。）

高校・専門（機関名・担任・電話番号も教えてください。）

17.相談したい内容を入力してください。必須

学校生活やご自宅での生活の中で、困っていることや今回、医師や臨床心理士に相談したいことを簡単にご記入ください。

18.17に記載の困り事はいつ頃からありましたか 必須

18.17に記載の困り事はいつ頃からありましたか

　令和平成昭和大正明治

年 月

19.上記の様子やきっかけになるような出来事を入力してください。

思い当たるものがあればご記入ください。

20.当相談についてご本人様へどのように説明されたかを入力してください。必須

例：専門の先生にお話しすると伝えた。 　　

21.ご本人様の様子を記入者様はどのようにお考えかを入力してください。必須

例：必要であれば病院への受診を考えている。 　　無理のない範囲で通学してほしい。 　　本人への負担がかからないように支援していきたい。

22.医療機関・相談機関を入力してください。必須

今回のご本人様の困り事で、医療機関や相談機関にかかったことがありましたら機関名・時期・期間も教えてください。
※今後、受診・相談を予定されている場合には、「はい」で御回答ください。
※複数回答可

22.医療機関・相談機関を入力してください。

医療機関・相談機関にかかったことはない

医療機関あり（機関名、時期、期間についても教えてください。例：〇〇病院、R3.6頃、６か月程）

相談機関あり（機関名、時期、期間についても教えてください。例：〇〇病院、R3.6頃、６か月程

23.妊娠~出産時の様子を入力してください。

※母子健康手帳等を参考に分かる範囲でご記入ください 1.出産週数：第　　週 2.出生体重：　　　ｇ 3.妊娠中の異常：(本人) 　　　　　　　　（母） 4.出産時の異常：（本人） 　　　　　　　　（母）

1. 2. 3.（本人） 　　（母） 4.（本人） 　　（母）

入力文字数： 31/ 2000

24.今までかかった主な病気・ケガを入力してください。

例：〇歳ごろ、△△△（病気・ケガの内容）

25.発達の様子を入力してください。

※母子健康手帳等を参考に分かる範囲でご記入ください
1.首の座り　　
2.一人座り　
3.はいはい　　
4.つかまり立ち
5.一人で歩く
6.パパ・ママなどの簡単な言葉
7.二語文

1.（　）か月 2.（　）か月 3.（　）か月 4.（　）か月 5.（　）歳（　）か月 6.（　）歳（　）か月 7.（　）歳（　）か月

入力文字数： 73/ 2000

26.１歳６か月健診結果を入力してください。

問題・指摘があれば詳細を教えてください

26.１歳６か月健診結果を入力してください。

問題・指摘なし

問題・指摘あり（指摘・助言いただいた内容についても教えてください。）

27.３歳児健診結果を入力してください。

問題・指摘があれば詳細も教えてください。

27.３歳児健診結果を入力してください。

問題・指摘なし

問題・指摘あり（指摘・助言いただいた内容についても教えてください。）

28.食生活を入力してください。必須

28.食生活を入力してください。

食欲良好

食欲落ちてきている

ほとんど食べない

食べ過ぎる

極端な偏食（詳細も教えてください）

29.睡眠状況を入力してください。必須

就寝時間～起床時間も教えてください。 ※複数回答可

29.睡眠状況を入力してください。

良好（〇〇時就寝～□□時起床）

眠りが浅い（〇〇時就寝～□□時起床）

寝付けない（〇〇時就寝～□□時起床）

途中で目が覚める（〇〇時就寝～□□時起床、内△回目が覚める）

朝早く目が覚める（〇〇時就寝～□□時起床）

昼夜逆転している（〇〇時就寝～□□時起床）

30.清潔行動を入力してください。必須

入浴・洗面・更衣・手洗いなどについて御記入ください。

30.清潔行動を入力してください。

問題なし

問題あり（詳細も教えてください。）

31.性格について当てはまるものを選択してください。必須

※複数回答可

31.性格について当てはまるものを選択してください。

明るい

楽天的

あっさり

交際広い

交際狭い

礼儀正しい

がんこ

短気

整頓好き

飽きやすい

派手好き

わがまま

負けず嫌い

無口

気難しい

愛想がない

几帳面

頑張り屋

ねばる

責任感強い

遠慮深い

自信がない

臆病

人に溶け込まない

嘘をつく

その他

32.幼児期の様子を入力してください。

1．幼稚園・保育園に登園していましたか？在宅ですか？ 　（何年保育かも教えてください） 2.登園を嫌がりましたか？（どのように嫌がったか教えてください） 3.病欠以外で欠席はありましたか？（時期と理由も教えてください） 4.一緒に遊ぶ友達はいましたか？一人遊びが多かったですか？ 5.友人トラブルはありましたか？（時期と詳細も教えてください）

1. 2. 3. 4. 5.

入力文字数： 14/ 2000

33.小学校時代の様子を入力してください。

1.学校名[転校した場合は、複数名記入] 2.成績：　上　・　中　・　下 3.病欠以外で欠席は、ありましたか？ 4.友達は？：　多いほう　・　普通　・　少ないほう 5.友人トラブルはありましたか？（時期と詳細も教えてください）

1. 2. 3. 4. 5.

入力文字数： 14/ 2000

34.中学校時代の様子を入力してください。

1.学校名[転校した場合は、複数名記入] 2.成績：　上　・　中　・　下 3.病欠以外で欠席は、ありましたか？ 4.友達は？：　多いほう　・　普通　・　少ないほう 5.友人トラブルはありましたか？（時期と詳細も教えてください）

1. 2. 3. 4. 5.

入力文字数： 14/ 2000

35.高校時代の様子を入力してください。

1.学校名[転校した場合は、複数名記入] 2.成績：　上　・　中　・　下 3.病欠以外で欠席は、ありましたか？ 4.友達は？：　多いほう　・　普通　・　少ないほう 5.友人トラブルはありましたか？（時期と詳細も教えてください）

1. 2. 3. 4. 5.

入力文字数： 14/ 2000

36.気になる癖を入力してください。必須

36.気になる癖を入力してください。

なし

あり（詳細も教えてください。）

37.趣味を入力してください。必須

38.信仰している宗教があれば入力してください。

39.その他お悩みや困り事があれば入力してください。

40.同居されているご家族の情報を入力してください。

氏名、続柄、生年月日（年齢）、職業等をご記入ください。 また、治療中の病気や既往歴について、可能な範囲でご記入ください。 例：草加花子、母、H13.1.30、会社員、うつ病の診断あり

入力文字数： 0/ 256

ご記入ありがとうございました。

ご本人様の母子健康手帳、通知表、ＷＩＳＣ検査結果等がありましたらご持参ください。 ご協力ありがとうございました。